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1、妊娠期高血压疾病(HDCP)( hypertensive disorder complicating pregnancy),厦门大学附属中山医院黄秀敏,学习内容,硫酸镁控制子痫,治疗,临床表现和分类,病理生理变化,病因,概述,妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约5-12%； 严重威胁母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率的主要原因。,妊娠期高血压（gestational hypertension）,子痫前期（preeclampsia）,子痫（eclampsia）,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压合并妊娠,高危因素,（1） 初产妇、孕妇年龄40岁（2） 子痫前期病史及家族史（母亲或姐妹）（3） 抗
2、磷脂综合征（+）（4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史（5） 多胎妊娠（6） 妊娠间隔超过10年（7） 孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg(8) BMI35kg/,病因-不明-“胎盘病”,1.子宫螺旋动脉重铸不足：,螺旋小动脉重铸不足,胎盘血流量减少,滋养细胞侵润过浅，只有蜕膜层血管重铸 -胎盘浅着床,子痫前期表现,2.血管内皮细胞受损-子痫前期的基本病理变化 (1),扩血管物质（NO、前列环素I2）合成减少,缩血管物质（ET、血栓素A2）合成增加,血管痉挛,（2）激活血小板及凝血因子-加重高凝状态,血管内皮损伤的因素：炎性介质，肿瘤坏死因子，白细胞介质-6，极低密度脂蛋白，氧化应
3、激反应,3.炎症免疫过度激活 4.遗传因素,5.营养缺乏 贫血、低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。,6.胰岛素抵抗：与妊高症发生密切相关。高胰岛素血症 NO合成下降、脂代谢紊乱 前列腺素E2减少 外周血管阻力增加 血压升高,发病机制-两阶段学说,1.临床前期：子宫螺旋动脉重铸障碍，胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子。 2.子痫前期、子痫临床症状：胎盘因子进入母体血液循环，系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤。,病理生理变化,全身小血管痉挛 内皮损伤 局部缺血,主要脏器病理生理变化,1、 脑：血管痉挛, 通透性增加。脑水肿、充血、局部缺血,血栓形成及出血等。昏迷、视力下降、失明
4、。头痛、呕吐、子痫、脑疝 2.肾脏：肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维样物质沉积于内皮细胞。蛋白尿，尿酸升高，肌酐升高，肾功不可逆损害。 3.肝脏：肝功能异常（转氨酶等升高），门静脉出血、坏死，肝包膜下血肿，肝破裂 4.心血管：血管痉挛，血压升高，低排高阻状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，心力衰竭,主要脏器病理生理变化,5.血液1）容量：血液浓缩2）凝血：高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。(HELLP综合征)6.内分泌及代谢 钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。7.子宫胎盘血流灌注 子宫螺旋动脉重铸不足导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄，内皮损害 ，胎盘血管急性动脉粥样硬化，胎盘功
5、能下降。,妊娠期高血压 子痫前期 子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发子痫前期,临床表现及分型,妊娠期高血压,妊娠期首次出现高血压，收缩压 140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12周恢复正常。 尿蛋白（一）,产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。,轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+） 重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。近年来还特别注意起病孕周,子痫前期,子痫前期出现下述任一不良情况可诊断 重度子痫前期,血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg
6、； 蛋白尿5.0g/24h或随机蛋白尿（+）； 持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状； 持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状 肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高； 肾脏功能异常：少尿（24h尿量106mol/L； 低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液； 血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高； 心力衰竭、肺水肿； 胎儿生长受限或羊水过少； 早发型孕34周以前发病。,子痫,子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐,抽搐；面部充血、口吐白沫，深昏迷；随之深部肌肉僵硬，全身高涨阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，期间患
7、者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。1小时用量超过30mg可呼吸抑制，24小时总量100mg 2. 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次， 3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。 3. 冬眠合剂：由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/31/2量
8、肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。,有指征利尿治疗,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好,促胎肺成熟,孕周34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。 用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天； 或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天； 或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次。 目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。 不推荐反复、多疗程产前给药。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,终止妊娠时机,1.妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后 2重度子痫前期患者 3.子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。,重度子痫前期患者,终止妊娠的方式,原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。,分娩期间注意事项：注意观察自觉症状变化；检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110 mmHg(-2B)检测胎心变化；积极预防产后出血(-A)产时不可使用任何麦角新碱类药物(-3D) 。,
