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1、痛 风(GOUT),痛风的定义,痛风（Gout）：遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。 痛风的临床特点：高尿酸血症反复发作的急性单关节炎慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石常伴发心脑血管疾病而危及生命,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia） 370C时血清中UA含量男性416（420）mol/L (7.0mg/dl)女性357（350）mol/L (6.0mg/dl)( mg/dl60 = mol/L ) 这个浓度为UA在血液中的饱和浓度，超过此浓度时UA盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。,痛风的历
2、史发展,古代的认识: Gout女神 中世纪的认识: “帝王病”-遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝 痛风的罪犯酒和铅 食物导致痛风 痛风光顾才智者 Thomas sydenham的贡献：第一个把痛风作为单个疾病从风湿性疾病的混合体中划分出来,痛风的发展历史,现代的认识： 显微镜证实 尿酸结石和痛风结节 痛风的病因病理及实验研究： 1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸生成增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成 嘌呤与UA代谢障碍的研究： 1898年确认尿酸是由嘌呤形成 痛风治疗的进展： 1950 丙磺舒; 1963 别嘌呤醇；现在 苯嗅马龙,在我国，痛风患者70
3、年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升,流 行 病 学,嘌呤代谢和尿酸合成途径图,1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶 （PRS） 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT） 磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（APRT）活性 黄嘌呤氧化酶,APRT,氧化酶,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,高UA血症和Gout病因分类,原发性（遗传性）：特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖）酶异常：PRS活性亢进症HGPRT、APRT部分缺乏症黄嘌呤氧化酶活性增强 不明原因的分子缺陷致肾排UA 继发性：肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、药物（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等）,高UA血症和Gout病机
4、分类,尿酸生成过多10%特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病；横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等 尿酸排出减少70%原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA）；肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；药物 混合因素20%,痛风的发病机制,UA盐在组织中沉积的原因： 除CNS外,任何组织中都有UA盐存在. 血液中UA（PH7.4，37）溶解度为381mol/l(6.4mg/dl),少数与蛋白结合（24mol/l），大于此值而呈饱和状态。影响UA溶解度的因素：浓度、雌激素、温度、H+浓度 UA在尿中的沉积:与PH值有关。,痛风的发病机制,痛风关节炎的急性发作主要是由于血UA值迅速波动所致
5、。是UA钠盐结晶引起的炎症反应 血UA突然：UA结晶在滑液中沉淀形成针状UA盐； 血UA突然：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。（血UA可不高）,痛风的发病机制,UA盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作（红肿热痛）。,痛风的临床表现,40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史 1.无症状高UA血症期 2.急性痛风性关节炎 3.发作间歇期 4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎） 5.肾脏病变痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,无症状高尿酸血症期
6、很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血UA水平增高。UA在血清中的溶解度为7mg/dl，UA水平越高，痛风发作的危险越大，但有些病人痛风发作时血UA水平却“正常”，还有病人虽然血UA水平很高，但从未发作过痛风（表1）血UA水平与痛风发病率比较UA水平（mg/dl 痛风发病率（%）9.0 7.0-8.97.08.9 0.5&0.37 6.0）戒酒（尤其啤酒） 暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物,间歇期和慢性期的治疗,原则 纠正高UA血症预防急性发作防治肾脏及慢性关节并发症 方法 生活指导降低血UA（促进UA排泄、减少UA合成）碱化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid po尿PH6.2
7、-6.8）其他（非甾体类抗炎药的应用、 痛风石的处理等）,生活指导,饮食治疗原则低嘌呤平衡膳食减少外源性核蛋白 蛋白质适量 限制脂肪 碳水化合物应是食物的主要来源 避免饥饿疗法 多饮水(尿量2L/d) 摄入碱性食品 限制酒精(啤酒),高嘌呤食物,每100g食物含嘌呤1001000g。 急性期与缓解期禁用。 动物内脏（肝肾心胰脑等） 鱼贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝） 禽类：鹅、鹧鸪， 肉汤酵母豆类麦片 酒（啤酒）,缓解期 每100g食物含嘌呤90100mg。缓解期可用。肉类：牛猪鸡肉羊肉。菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。,中等嘌呤食物,低嘌呤食物,每100g食物含嘌呤
8、90 mg。 急性期、缓解期可用。 牛奶 鸡蛋 精白米、面，糖、咖啡、可可 煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等 除外第二类菜类的其他蔬菜,运动疗法 适当运动，可预防Gout发作，减少内脏脂肪，减轻IR 提倡有氧运动消除应激状态养成良好的生活习惯 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响UA排泄的药物：双克,降尿酸药物,急性发作控制3-5日或1周后使用 小剂量开始 7-10日渐加量，以免诱发急性发作,丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆 作用 抑制UA在肾小管重吸收，增加UA排泄，使血UA降低 适用于 肾功能正常尿酸排泄不多者无肾石 副作用 轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少 服药期间多饮水，不宜与水杨酸、利尿剂等抑制尿酸排泄药合用,促进尿酸排泄药,苯溴马隆 作用部位,别嘌呤醇,抑制尿酸合成药,过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎， 肝功能损害，急性肝细胞坏死 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低 不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高,别嘌呤醇副作用,
