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1、术前肺功能测定及其临床意义,复旦大学附属中山医院 呼吸病研究所 蔡映云,术前肺功能测定的意义,估计手术的风险 制订术前准备 术后并发症预测和预防 手术方案的设计和修改 术后处理和监测的预案 术后肺功能和活动能力的预计,常见的PPCs,感染：肺炎、支气管炎 肺不张 支气管痉挛 心原性或非心原性肺水肿 肺栓塞 长时间留置气管导管 呼吸衰竭,一 . PPCs的病理生理机制,肺容量减少 气体交换障碍 呼吸中枢驱动削弱 膈肌功能受损 肺防御机制削弱,引起PPCs的因素,患者因素,手术因素,麻醉因素,1. 患者因素,老龄 换气功能 肥胖 动脉血气 营养不良 病变分布 吸烟史 伴发症：心功能、贫血 通气功能
2、,2. 手术因素,手术类型（急诊、择期）手术部位手术范围手术方法手术时间输血量,3. 麻醉因素,（1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经阻滞安全。 （2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全。 （3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细胞纤毛功能。 （4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢或神经肌肉功能。,可以增加PPCs的因素,二. 肺功能评估方法,病史现病史既往史、个人史：伴发症、住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况、吸烟史 体检 可发现异常体征 胸部平片 呼吸功能检查,肺功能测定的项目,肺容量通气功能换气功能动脉血气心肺
3、运动试验,术前肺功能检查的适应证,年龄65岁 肥胖病人 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 心肺疾病史,肺容量,2. 通气功能,用力肺活量测定,利用肺量计可以测定的肺通气指标,用力肺活量（FVC） 第一秒用力呼气量（FEV1） 一秒率（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 分钟最大通气量（MVV）上述参数通常以占预计值的百分数表示预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出,用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼气量（FEV1）,对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大 比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可逆程度,分钟最大通气量（MVV）,是阻塞性、限制性通气功能障碍
4、、肌力、营养状况等因素的综合反映,术前FEV12 L 安全1-2L 有一定风险 50%预计值 FEV1 50%预计值 RV/TLC 50%预计值 DLco 50%预计值 缺点：没有考虑手术部位、手术范围,安全手术的术前肺功能要求,预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1% (PPO-FEV1%) 其计算公式如下： PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占的百分数) 要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%,术后预测肺功能,切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法,分侧肺功能侧位肺功能同位素扫描,目前为大家所接受的保证肺叶切除术后 长期存活的最
5、低标准为FEV1% 50%， PaCO2 50mmHgPPO-FEV1% 40%,一氧化碳弥散DLCO计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1%ppoDLCO 40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症,3. 换气功能,4. 动脉血气分析 通常把不吸氧时PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值 但目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道 若手术能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则PaCO2升高或PaO2降低不能成为预测PPCs的指标 不同部位不同范围手术，标准应有所不同,5. 心肺联合功能试验可精确控制患者的工作功率 可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、
6、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、氧通气当量（VE/ VO2）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、动脉血乳酸、无氧阈等,登车运动方案 （1）增量运动，空负荷登车，随后每隔1分钟运动负荷增加，直至运动极限 （2）恒量运动 固定运动负荷下登车，直至运动极限,无氧阈（AT）是出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的位点，通常以此时的氧耗量表示,最大氧耗量（VO2max）是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。20ml/kg/min 并发症 0-10%10ml/kg/min 并发症 43-100%,心肺联合运动试验的绝对禁忌证,近期内静息心电图出现
7、明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件 近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛 尚未控制的室性心律失常 房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常 度房室传导阻滞，未安装起搏器,心肺联合运动试验的绝对禁忌证,急性充血性心衰 严重主动脉瓣狭窄 可疑或已有主动脉夹层分离 活动性或可疑的心肌炎和心包炎 血栓性静脉炎或心内血栓形成 近期内体循环或肺循环栓塞 急性感染 明显的精神萎靡，抑制,（1） 肺动脉阻断试验 阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术 阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。 （2）支气管扩张试验,6. 其它检查,术后
8、发生PPCs危险的指标,FVC 预计值的50% DLco 预计值的50% MVV 预计值的50%或50L/min,戒烟 药物治疗 体疗 减肥 改善营养 NPPV治疗,三. 术前准备措施,1. 戒 烟 戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 2 w后痰液分泌减少 4 6 w后肺功能有所改善 6 8 w后免疫功能恢复 8 12 w后吸烟对PPCs的近期影响解除,2. 药物治疗舒张支气管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握雾化吸入技术,训练咳嗽锻炼腹式呼吸呼吸肌锻炼,3. 术前体疗,一般在术前5 - 7天开始进行无创正压通
9、气训练，呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小时,4. 无创正压通气（NPPV）,尽可能采用局部麻醉 尽可能缩短外科手术时间 尽可能减少肌松剂 腹腔镜或胸腔镜手术 并发症少,四. 术中措施,五. 术后主要防治措施,1. 密切观察患者神志，呼吸 2. 监测PetCO2、 SpO 2 3. 拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑 制者可用机械通气支持 翻身拍背鼓励咳嗽 5. 早期活动和下床,6. 疼痛治疗 硬膜外镇痛 静脉镇痛 7. 预防深静脉血栓形成 8. 营养支持 9. 雾化吸入,五. 术后主要防治措施,10. NPPV (1) 患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁 忌证之后即可应用。 (2) 具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持 采用PSV模式，压力支持水平8 - 10 cmH2O，加或不加PEEP 支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。,五. 术后主要防治措施,
