《2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例汇编2000-2016》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例汇编2000-2016（304页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2000-2016 年 中国石油炼化企业典型事故案例汇编2017 年 12 月前 言中国石油辽阳石化公司（以下简称“辽阳石化” ）一直以来都非常重视对事故事件的管理，特别是中国石油炼化企业的典型事故，值得汲取事故教训，防患于未然。为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解，从中汲取教训，警钟长鸣，避免同类事故重复发生，本书编写组从 2000-2016 年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出 96 起典型事故案例进行了汇编，作为基层员工的培训教材。本书在编写过程中，以尊重事故报告为原则，尽量使用正式的事故报告，着重描述事故经过、原因分析、防范措施等要素，并配以事故现场的照片，隐去了当事人的真
2、实姓名，删去了对事故责任者追究的部分。本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材，也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例，将自身置于事故的背景中思考一下：当您身处于事故当事者的情况下，您会怎么做，会不会犯同样的错误。忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训，纠正自身的一些不安全行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度，并且主动关注、关心身边同事的安全。这是我们编写本书的目的。本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯烃厂等单位的大力支持，在此表示衷心感谢！由于时间关系，有些事故案例
3、未被收录其中，有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误，还请广大读者批评指正。2017 年 12 月编者-I-目目 录录2000 年事故案例1“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故.2“9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故.7“12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故.8“12.22”无防护作业氰化物中毒事故.102001 年事故案例11“8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故.12“8.28”检修氨调节阀中毒事故.13“9.5”检修氨调节阀中毒事故.16“9.26”吊装口坠落事故.19“10.12”劣质阀门法兰断裂事故.21“11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故.232002 年事故案例25
4、“2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故.26“5.24”带电操作触电事故.30“6.12”违章操作触电事故.32“8.27”违规排放硫化氢中毒事故.34“9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故.38“10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故.39“10.26”清理原油储罐火灾事故.42“11.27”违章处理放空阀氰化物中毒事故.442003 年事故案例47“2.7”叉车车辆伤害事故.48“4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故.49-II-“4.20”刹车失灵油罐车脱轨颠覆.50“5.7”私用油、电火灾事故.52“9.11”加热炉闪爆事故.53“9.12”减压炉爆炸事故.55“10.3”锅炉制粉
5、系统爆炸事故.57“12.29”处理缠丝机械伤害事故.592004 年事故案例60“7.8”管线破裂油品泄漏着火事故.61“8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故.63“9.6”垫片呲裂氢气泄漏着火事故.65“10.27”罐顶违章动火爆炸事故.67“12.30”气化炉超温爆炸事故.692005 年事故案例71“2.16”气化炉超温爆炸事故.72“3.3”喷溅卸油污油罐爆燃事故.74“3.7”不停机处理包装线机械伤害事故.76“6.24”违章清洗烷基铝换热器爆炸事故.77“9.15”违章进罐窒息事故.78“11.13”违章操作装置爆炸事故.792006 年事故案例81“1.16”误入皮带内机械伤
6、害事故.82“5.9”不停机处理落地料机械伤害事故.84“5.29”违章操作火灾事故.88“6.28”检修质量缺陷火灾事故.91“7.7”清釜作业闪爆事故.93“8.14”系统超压爆炸着火事故.97-III-“12.11”凝结水罐爆炸事故.992007 年事故案例101“2.6”再沸器憋压泄漏火灾事故.102“6.12”压缩机闪爆事故.105“9.7”高压水冲洗设备物体打击事故.108“12.28”打包机机械伤害事故.1102008 年事故案例112“1.7”空冷器检修着火事故.113“1.19”采暖泵站 CO 中毒事故.116“9.12”设计缺陷闪爆事故。.120“11.06”违章检修仪表氢
7、氰酸中毒事故.1222009 年事故案例124“3.14”盲目处理堵塞管线物体打击事故.125“4.26”交底不清清扫带电设备触电事故.128“5.12”违章进入带电区域清扫触电事故.132“7.12”油罐严重腐蚀火灾事故.135“8.9”错误使用防护装备苯中毒事故.1372010 年事故案例139“1.7”罐区管线泄漏火灾爆炸事故.140“2.12”未采取防护措施冒险作业 H2S 中毒事故.147“4.25”违章进入受限空间作业窒息事故.149“6.29”清罐作业闪爆事故.154“7.5”违反禁令作业高处坠落事故.157“7.7”跌落集水池淹溺事故.159“7.16”输油管道爆炸火灾事故.1
8、62“8.8”擅自进入受限空间窒息事故.167-IV-“11.28”污水提升池闪爆事故.1712011 年事故案例175“1.19”阀门压盖脱出乙烷汽油泄漏闪爆着火事故.176“2.20”污油罐爆炸着火事故.179“3.1”密封失效丙烯泵泄漏着火事故.186“3.3”不停机操作机械伤害事故.188“7.9”保温作业未系安全带高处坠落事故.190“7.17”巡检踏翻平台板高处坠落事故.194“8.29”违章超速收油油罐爆燃着火事故.196“9.2”未采取防护措施检查水封罐硫化氢中毒事故 .199“9.23”吊装孔未隔离警示巡检坠落事故.202“11.14”罐车脱轨侧翻车辆伤害事故.2062012
9、 年事故案例210“1.5”违章操作放空管线闪爆物体打击事故.211“1.7”管线冻裂火灾事故.218“1.14”轴承密封失效泄漏火灾事故.222“5.16”分馏塔硫化亚铁自燃闪爆事故.225“5.25”抽芯机安装作业物体打击事故.228“6.29”水封系统设计缺陷硫化氢中毒事故.2312013 年事故案例233“6.2”罐顶违章作业爆炸着火事故.234“11.20”屋顶敞口安全防护不到位高处坠落事故.243“12.9”违规穿越铁路道口亡人事故.2462014 年事故案例249“1.3”清洗槽车闪燃事故.250“1.12”机械密封失效泄漏着火事故.255-V-“6.30”违章采样着火事故.25
10、9“7.24”违章穿越防护栏杆高空坠落事故.263“7.29”私乘货运电梯机械伤害亡人事故.267“10.29”未采取防护措施进入人孔井窒息事故.2702015 年事故案例273“1.21”违规翻越护栏遭起重机挤压亡人事故.274“3.14”反应器换剂作业发生物理性气爆亡人事故.278“4.10”汽提塔塔底泵密封失效着火事故.2822016 年事故案例285“3.5”踏步平台设计缺陷巡检人员冲出护栏高处坠落事故 .286“11.2”违章作业被卷入给煤机亡人事故.292-1-2000 年事故案例-2-“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故一、事故经过2000 年 4 月 27 日，前郭石化
11、分公司聚丙烯装置正常运行，设备运行平稳，各工艺操作指标均正常，主要控制参数为：主剂：32 千克/小时；进料：3.5 吨/小时；第一反应釜（D201）温度：68.5；压力：2.92 兆帕。早 8 点，车间设备技术员在对装置进行巡检时发现第一反应釜（D201）进机泄料螺纹柱塞阀（VR2302）阀位导向键脱落，固定导向键的两个 M6 螺栓，一个丢失，一个断裂。交接班后，技术员将该阀存在的问题向车间主任进行了汇报，并提出要进行处理，车间主任表示同意。技术员找到当天副班班长落实任务，副班长安排造粒岗操作员和公用工程操作员配合处理该阀存在的问题。三人开始拆卸阀门（当时该阀处于全关状态） 。在拆卸过程中，又
12、有 3 名造粒岗操作员主动赶来参加。当卸下手轮螺母、手轮、定位螺钉及固定圆螺母后，柱塞同丝杠一起在釜内 2.92 兆帕压力作用下，突然向下窜至全开位置，圆螺母、止推轴承、中分限位环从支撑架内飞出，将正在作业的 1 名人员右手小手指表面擦伤。由于阀门结构原因，当时没有泄漏。约 9 点 09分，事故发生，第一反应釜紧急泄料阀柱塞同阀门脱开，造成釜内浆液以 2.92 兆帕的压力从 50 的阀孔中喷出，造成 1 人当场死亡，2 人受伤。二、事故原因通过对当事人的调查了解，现场检查分析，结合阀门结构及工作原理，主要原因有以下几个方面：（一）员工技术业务素质较低。近年来，一批生产实践经验较为丰富的老职工退
13、休或离岗休养，新工人增多，一部分新入厂员工生产经验较少，技术业务知识不过硬，对事故应变能力不强。当柱塞同丝杠突然窜至全开位置时，设备技术员和操作工人都没有意识到事故将要发生，而继续解体阀门，这就说明了我们的员工生产经验缺乏，技术业务不熟。（二）安全意识淡薄，没有制定严细的维修方案，盲目进行检修，是导致“4.27”事故的主要原因。在缺少该阀有关使用资料，对其结构及工作原理不懂的情况下，设备技术员仅凭自己的分析，错误地组织操作工人带压解体设备本体头道阀门，没有考虑到可能发生事故的严重后果。在解体过程中，组织者既没有一个明确的检修方案，又没有安全防范-3-措施，甚至参加检修的操作人员对解体的内容都不
14、清楚，现场没有统一指挥，作业分工又不明确。（三）没有按有关规定请示汇报，车间在管理上制度不落实。阀门的导向键脱落，重新固定，这是一项非常简单、维修难度小的工作，车间设备技术员组织处理是很正常的。但是，当需要对设备本体头道阀门带压解体时，其性质已经由一般的故障处理转变为特殊的故障处理。其检修性质发生本质性的变化后，车间设备技术员在不清楚阀门结构，又认为已经懂得阀门结构的情况下，组织工人检修，没有向车间汇报。而设备技术员带领操作人员在处理紧急泄压柱塞阀门这个关键设备中，车间领导又没有去现场，主管设备的副主任竟然不知此事。如此重要的检修工作，任由技术人员全权负责，以至于事故发生后，车间主任、主管副主
15、任依然不知道现场究竟做了哪些工作，根本没有安全防范措施，也没有逐级请示汇报。（四）错误的“经验”没有吸取教训，也暴露出车间管理上存在问题。在此次事故前，设备技术员曾经组织过带压处理 2#釜浆液 B 线柱塞阀类似故障，也是带压将阀体解体，拆下支撑架更换导向键，侥幸没有酿成事故。当时并没有意识到这是错误的检修，事后没有向车间领导及有关部门汇报，没有吸取教训，而错误地认为这种检修方法是正确的，为“4.27”事故埋下了祸根。这一点在这次解体阀门过程中已经证明。当设备技术员发现柱塞同丝杠突然窜至全开位置时，仍然没有意识到事故将要发生（如果此时停止拆卸，事故完全可以避免） ，而是凭上次错误的经验继续解体阀
16、门，最后导致“4.27”事故的发生。（五）该螺纹柱塞阀设计结构上存在问题。该螺纹柱塞阀是按设计的施工图指定的厂家和产品，型号是 FVRB564，规格为 DN50PN5.0，是温州某阀门有限公司的产品。对于控制该阀门开关动作的关键部位导向键，设计制造上仅用两个 M6 螺钉固定在铜螺套上。在生产使用过程中，该种阀门导向键多次因固定螺钉松动或断裂而脱落，导致该阀门无法正常开关，车间维修工作量大。（六）检修组织都对设备结构原理缺乏了解。以前在处理导向键脱落故障时，基本都是设备技术员组织当班操作人员完成的，在处理过程中，一般都是将断裂的螺栓更换，松动的螺栓重新固定，作业内容简单、容易。但是，在此次处理柱塞导向键时，设备技术员-4-发现该阀门由于阀位关得过大，使导向键的安装位置（即铜螺套）被阀门支撑架所遮盖，已经没有作业位置，按以往常规处理方法已无法修复。通过对阀门结构的分析，惟一可行的办法就是将该阀门支撑架拆下来，使铜螺套露出，重新固定导向键。当支撑架被拆下来后，柱塞同阀体也就可以分开了，也就是说，要拆卸支撑架必须是在釜内无压力的前提下，才能进行检修作业。而这关键一点，设备技术
