药物治疗学16b_糖尿病

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1、糖尿病 Diabetes Mellitus,糖尿病（diabets mellitus，DM）,定义：是一种以血糖升高为特征的，最常见的内分泌代谢综合征。 基本病理生理改变是由于胰岛素绝对或相对不足，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，血中葡萄糖升高而发生的疾病。 主要的典型临床症状为：多尿、多饮、多食、消瘦(三多一少)。,重 点,糖尿病分类（病因学1999）,1型糖尿病免疫介导特发性 2型糖尿病（胰岛素抵抗 & 胰岛素不足） 其它特殊类型 妊娠糖尿病,发病率 据统计目前全世界糖尿病患者约一亿四千万人，而新近的预测显示，到2025年患病人数将增加到三亿。,各国糖尿病的发病率,From: http:/

2、糖尿病最多的国家是印度,其次是中国，第三是美国(6%)。 我国糖尿病发病率由来已久0.67%(1980年)上升至3%(1994)至3.2%(1996年)。,糖尿病患者人数最多的三个国家,糖尿病人数（百万）,中国2型糖尿病患病率和收入的关系,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2534,3544,4554,5564,年龄（岁）,5000 RMB,%患 病 率,与非糖尿病人群相比：,死亡率 高2-3倍 心脑血管疾病 高2-3倍 失明 高10倍 下肢溃疡及截肢 高20倍在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。给个人和社会造成了巨大的经济损失。,病死率,From:

3、 http:/ 一种由胰腺产生的激素，称为胰岛素。血糖是细胞的营养。 可是，细胞不能直接摄取血糖。胰岛素首先要与细胞表面的受体结合，激活细胞摄取血糖。这一过程又使血糖降到正常水平,1型糖尿病病因 & 发病机理,病因尚未完全明白,目前认为和免疫,遗传、感染有关。 HLADR3/DR4增高(人类白细胞抗原,位于6号染色体短臂) 同卵双生(50) 早期血中胰岛细胞(质、表面)抗体阳性, 胰腺中淋巴细胞增多 病毒或化学物质。,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLAII类基因-DR3和DR4 DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-),病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害

4、GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失,型糖尿病,2型糖尿病病因 & 发病机理,遗传易感性较强 单卵双生共显率(90100%) 发病危险性 随年龄、肥胖及缺乏体育锻炼增长 曾有妊娠糖尿病（GDM）的妇女、高血压及脂代谢异常者易发生。 对病因的明确者，可归于其它特殊类型糖尿病中。,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因 糖尿病相关基因,肥胖 饮食 活动,年龄(岁),20 30 40 50 60,重 点,1型和2型糖尿病的区别,临床表现,代谢紊乱症群：许多无症状,体检发现(约2/3)三多一少(多

5、尿、多饮、多食、消瘦)血糖增高( 160mg/dl)尿糖阳性渗透性利尿 多尿、多饮。糖利用下降、Pr分解增多、脂肪分解增多消瘦、多食。,糖代谢紊乱,摄入的糖不能进入细胞内，而不能进行三羧酸循环产生能量。 肝糖原转化为葡萄糖进入血液，但又不被细胞利用，使血糖升高，由尿排出而出现糖尿。 血液高血浆渗透压，反射性地引起口渴而大量喝水，机体为保持平衡将糖水由尿大量排出，出现糖尿。引起“三多一少”现象。,www.diabetes-and-,,脂肪代谢紊乱,高脂血症、高脂蛋白血症、高甘油三酯血症、高游离脂肪酸血症。 当脂细胞及血液中的酮体量过大，尿不能相应消除时，出现酮血症，使血酸度升高，形成酸中毒。,蛋

6、白质代谢紊乱,低蛋白质血症 特别是低蛋白血症与IgG降低，见于糖尿病肾病变后期。 负氮平衡 成人消瘦、虚弱、抵抗力下降（易感染），小儿生长发育迟缓。 细胞免疫与体液免疫力下降。,酸碱平衡、电解质紊乱,酸碱平衡失调 酮症酸中毒。 酸碱平衡乳酸性酸中毒。 肾功能衰竭晚期呈尿毒症伴酸中毒。 严重失水伴酸中毒。,电解质紊乱 高血钠症，易导致高渗昏迷 血钾过低、正常、过高均可发生。 低血磷症 血钙呈负平衡,糖基化血红蛋白（HbA1或HbA1c）,许多蛋白与糖尿病中高血糖结合为本病的重要病生基础，包括HbA1c、糖化蛋白等 HbA1c增高时，氧解离困难而引起组织缺氧。微循环中血小板功能及体内抗凝血机制异常

7、，可导致糖尿病中典型的微循环病变。,临床表现,糖尿病是慢性进行性疾病。 从无症状期，经过多年渐渐加重，而进入症状期，出现“三多一少”症状。 无症状期：通过体检发现，常伴有并发症。 症状期 症状轻重不等，常伴有某些并发症或伴随症。 有时症状非常轻，但并发症状非常严重，甚至将糖尿病本病症状掩蔽 一般有下列典型症状： 多尿、烦渴、多饮。严重时可酿成高渗性昏迷 善饥多食。食欲亢进，易有饥饿感。应注意是否存在并发症 消瘦、乏力 皮肤瘙痒 其他症状：四肢酸痛、麻木、性欲减退、月经失调、便秘、视力障碍等。,糖尿病并发症,糖尿病并发症的分类,急 性 慢 性,大血管 微血管,糖尿病并发症患病率,大血管并发症,代

8、谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬化(主A、冠A、脑A、肾A、肢体A)。表现:A)冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高B)脑血管意外C)高血压D)足部A栓塞干性坏疸是近代糖尿病主要死因，约占75%。,糖尿病大血管并发症的危险因素,微血管并发症,糖尿病肾病,临床特点： 持续的蛋白尿或白蛋白尿 肾功能下降和血压升高。 分期： 初期：高灌注、高滤过、高内压； 基底膜增厚期：间歇性微量白蛋白尿； 早期肾病期：持续性微量白蛋白尿（20200g/min）；临床肾病期：尿白蛋白200g/min（尿蛋白0.5g/24h），肾功能逐渐减退； 尿毒症期 肾衰(美国25),糖尿病视网膜病变,是失明的重要原因之一

9、主要有渗出、黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障，直至失明。,神经病变,周围神经病变： 肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、呈手套或袜套样分布） 肢痛 运动神经（肌张力和肌力减弱、肌萎缩、瘫痪） 自主神经病变 胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。,各种感染,高血糖组织糖G+菌生长；抵抗力下降(WBC吞唑运动下降) 感染 皮肤疖肿,提示糖尿病 肺TB、肺炎、肾盂炎 支原体、霉菌等感染 足和手轻度损伤感染、坏死,糖尿病足,周围神经 病变,下肢供血 不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,实验检查,1. 尿糖 160mg180mg/dl出现阳性 2. 24h尿糖 是观察病

10、情疗效的指标。 3. 血糖 糖尿病患者确诊的检查指标,方法多,多用真糖法:70115mg/dl (3.26.1mmol/l) 4. 口服糖耐量: 餐前 餐后 30 1h 2h 3h 分别测血糖。 判断: 正常: 糖耐量异常 三次正常: 糖尿病,5. 糖化血红蛋白(HBA1C) 正常46HBA1c增高,能反映近23月血糖平均水平,是病情长期控制的有效判断指标。 6.果糖胺(糖化血清Pr)反映12周血糖平均值。 7.血浆胰岛素 正常520mmol/l, 负荷后升24倍。能反映胰岛B细胞分泌功能,不能作为糖尿病诊断,但可作为是否需胰岛素治疗的指标, 应用胰岛素后无意义,C-肽更能反映。,糖尿病诊断,

11、WHO标准（ 1998）,典型的糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dL (11.1mmol/L) 或 空腹血浆葡萄糖 (FPG)126mg/dL (7.0mmol/L) 或 OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dL (11.1mmol/L) （OGTT：口服糖耐量试验） (每种检查必须重复一次以确诊),糖耐量减退（IGT）&空腹血糖异常（IFG）,IGTOGTT2h血糖7.8mmol/l但11.1mmol/l的情况； IFG 空腹血糖6.1mmol/l但7.0mmol/l的情况。IGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之间的一个代谢阶段，是将来发生糖尿病和心血管疾病的危险因子。,糖尿

12、病治疗,治疗原则与目标,糖代谢的正常化，避免糖尿病的症状。 避免低血糖，尤其是在使用胰岛素与口服降血糖药时。防止长期高血糖对细胞的损伤。 控制饮食，加强体育运动，使体重和营养正常化。 注意控制血糖和血脂，降低或避免并发症。,糖尿病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化的原则,重 点,宣传 教育,自我 监测,药物 治疗,体育 锻炼,饮食 治疗,糖尿病宣教：教育患者糖尿病需终身治疗，自我检测、自我治疗，预防并发症，提高生活质量。 饮食治疗：控制血糖，合理的热量，维持理想体重，提高整体健康，保证充足的营养 运动：可促进肌肉摄取利用葡萄糖，提高肌体对胰岛素的敏感性 适用于肥胖型2型糖尿病和病情基本控

13、制的1型糖尿病,药物治疗,胰岛素 口服降糖药 磺脲类 双胍类 -糖苷酶抑制剂 苯甲酸衍生物 噻唑烷二酮,胰岛素（Insulin）,目前临床上应用的有两类 一类为从猪、牛胰腺提取纯化而得 另一类是用基因工程制备的人胰岛素,Post-translational processing clips the N-terminal signal sequence and forms the disulfide bridges. Lastly, the polypeptide is clipped at two positions to release the intervening chain C. Th

14、is and active insulin are finally packaged into secretory granules for storage.,生理分泌过程,当血糖升高时，刺激胰腺的细胞分泌胰岛素 糖通过GLUT2转运，糖基磷酸化，使ATP/ADP比率增高 从而关闭钾离子通道，引起细胞膜去极化，导致钙离子内流，最终引起胰岛素的释放,胰岛素与胰岛素受体结合，经信号转导系统的作用，经葡萄糖转运蛋白 (GLUT4)将葡萄糖转运入细胞内,适应症,1) 1型糖尿病2)饮食控制+口服降糖药无效2型糖尿病3)合并酮症酸中毒、高渗昏迷、感染4)合并其它严重疾病5)外科手术、麻醉、应激6)妊娠、

15、分娩,制剂的选择,急需应用胰岛素者如糖尿病酮症酸中毒，糖尿病昏迷病人，糖尿病伴严重感染或大手术前后需用短效胰岛素 幼年糖尿病病人可选用短效胰岛素，剂量试完后可改用中效胰岛素 稳定性糖尿病患者可选用短效胰岛素，剂量试完后可改用中效或长效胰岛素；亦可选用中效或长效胰岛素。,剂量的选择,按一般病情轻重估计胰岛素的剂量。 一般轻型病例，每日给胰岛素20U以下 重症者40U以上 中型者介于二者之间，以后再调节剂量。,给药途径和方法,一般均采用皮下注射 也可采用肌肉注射、持续胰岛素滴注，或通过静脉滴注者。 注射部位不同，胰岛素的吸收也不同。 吸收速度上肢腹壁臀部下肢。,胰岛素的副作用,全身性副作用有低血糖，多由于胰岛素过量，注射胰岛素未及时进餐或活动过度所致。 少数病人可发生过敏反应，临床表现有荨麻疹、血管神经性水肿，紫癜，及少数病人可发生过敏性休克。 局部副作用有局部红、肿、热和瘙痒发硬 少数病人在注射局部发生局部脂肪萎缩或增生。,