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1、- 1 - 第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点责任科室责任科室支撑材料准备支撑材料准备备注备注1.1.11.1.1 医院的功能、任务和定位明确医院的功能、任务和定位明确, ,保持适度规模。保持适度规模。【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置 “二级综合医院基本标准”全部要求， 获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.301.40；300-500 床位的按 1:1.401.50；500 床位以 上的按1:1.601.70
2、。 （2）每床至少配备0.88名卫生技术人 员。每床至少配备0.4名护士，且实际 从事临床工作的在编护理人员数不少 于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不 少于卫生专业技术人员总数的50%，病 房护士与床位数之比0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到 2.53:1，手术室护士与手术台之比 3:1。 5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师 以上职称的医师。C1院办 C23456人力资 源部C1医疗机构执业许可证 正、副本及医院设置批准文 件 C2 工作人员、卫生技术人 员花名册、医院床位编制文 件 C3 护理人员花名册 C4 重症监护
3、室在岗护士花 名单与床位之比 C5、C6 各专业科室医师职 称分布表1.1.1.11.1.1.1 医院的功能、医院的功能、 任务和定位明任务和定位明 确，保持适度确，保持适度 规模，符合卫规模，符合卫 生行政部门规生行政部门规 定二级医院设定二级医院设 置标准。置标准。主控：人力资主控：人力资 源部源部【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位医院岗位总量 的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上 职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者 20%。 4.平均住院日10天。 5.保持适宜的床位使用率93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时， 有增加床位的申请记
4、录。B123 人力资源 部 B45 信息科 B6 院办B1 医院岗位设置与人员花 名单 B2 临床科主任职称证书及 任职文件 B3 护理人员花名册及护理 人员毕业证书、学历占比统 计表 B4、B5 信息统计出平均住 院日、床位使用率统计表 B6 每年增加床位的申请及 批文- 2 -【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称 50%。 2.护士中具有大专及以上学历者30%。A12 人力资源部资料准备A1同B2，A2同B31.1.21.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复
5、功能，可提 供供2424小时急危重症诊疗服务。小时急危重症诊疗服务。 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部 分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯 队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急 危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较 远或危重病人转诊困难的二级医院的 重症医学床位数可占医院总床位的 2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服 务。C1 病案室、 人力资源部 C23 院办 C4 重症医学科 C5 医学影像科C1 资料查阅：医院医疗 机构诊疗许可证、医院上 一年度诊疗病种统计表、医 院设备清单、医院专业技术 人员花名册和职称结构统
6、计 表 C2、3 现场查看：急诊科、 预防、保健、康复独立设置 C4 现场查看：医院重症医 学床位 C5 现场查看：医学影像 （含CT、超声）+访谈【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的 3%。 2.且符合重症评估标准的患者30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24 小时急诊诊疗服务。B12 重症医学科 B3医学影像科B1 同C4 B2 资料查阅：重症医学收 治患者标准及重症医学收治 患者疾病严重程度评估表及 统计表 B3同C51.1.2.11.1.2.1 主要承担常见主要承担常见 病、多发病、病、多发病、 部分疑难病的部分疑难病的 诊疗工作。可诊疗工作。可 提供提供 24
7、24小时急小时急 诊诊疗服务。诊诊疗服务。 （） 主控：医务科主控：医务科【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的 5%。 2.且符合重症评估标准的患者40%。A12 重症医学科A 现场查看+资料查阅（同 B1、2）1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医 院标准。院标准。1.1.3.11.1.3.1 临床科室诊疗临床科室诊疗 科目设置、人科目设置、人 员梯队与诊疗员梯队与诊疗 技术能力符合技术能力符合 省级卫生行政省级卫生行政 部门规定的标部门规定的标 准
8、。准。 主控：院办主控：院办 （详见附件（详见附件 1 1）【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的 二级医院设置“基本标准”并获得执业 许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部 门规定的标准，至少保持在上周期医 院评审时的层次。（提供评审前一年 手术和住院的前十大病种） （1）一级科室： 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、 重症医学科、感染性疾病科、中医理 疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮 肤科、手术室、影像科、病理科、检 验科、药剂科、输血/室，有条件的建 立中医理疗科、临床科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经 内
9、科、心血管内科、肾内科、内分泌 科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、 泌尿外科、胸外科等专业科室（专业C1 院办 C2 人力资源部 信息科C1、C2查阅医疗机构执 业许可证正、副本；业务 科室分布组织架构图- 3 - 二、科学规范的内部管理机制组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等 专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科 室（专业组）。 5）中医理疗科：中医综合、针灸科、 推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科 室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少
10、1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。 如专业不齐全，应有卫生行政部门支 持性文件。B 医务科B1 卫生行政部门关于临床 重点专科的批文【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室 至少2个。A 医务科A同B1【C】 1.医院医技科室、人员编制、设备设 施、技术能力符合省级卫生行政部门 规定的二级医院标准。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员 总数的比例不低于0.5%。C2 人力资源部、 总务科C 医技科室人员编制文件、 执业资格证书、医技科室设 备设施台账或清单【B】符合“C”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上 职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集 中设置、统一管理、
11、资源共享。B1 人力资源部 B2B1 医技科室主任花名册、 职称证书等证件 B2 现场查看1.1.4.11.1.4.1 医技科室服务医技科室服务 能满足临床科能满足临床科 室需要，项目室需要，项目 设置、人员梯设置、人员梯 队与技术能力队与技术能力 符合省级卫生符合省级卫生 行政部门规定行政部门规定 的二级医院标的二级医院标 准。准。 主控：医务科主控：医务科 （详见附件（详见附件 2 2）【A】符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称30%。A1 院办 A2 医务科A1 县市级质控中心或重点 专科证书或批文 A2 医技科室主任花名册、 职称证书等证件评
12、评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点责任科室责任科室支撑材料准备支撑材料准备备注备注1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。- 4 -【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活
13、动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。C1 院办C2 医务科C3 财务科Cl 医院文化建设文件相关资料，包括服务宗旨、院训、发展规划C2 医院规章制度、各科诊疗规范和操作常规C3 近三年参加公益活动，政府指令性活动、义诊、扶贫、防病、大型急救、健康咨询类资料【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。B12 院办Bl 整理提供三年内优化质量服务、降低成本、控制费用的下发相关文件及资料B2 整理提供三年内开展公益活动受到嘉奖文件、奖牌类资料及统计表
14、1.2.1.1坚持公立医院公坚持公立医院公益性，把维护人益性，把维护人民群众健康权益民群众健康权益放在第一位。放在第一位。主控：院办主控：院办【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。A1 信息科A2 院办A1 公立医院改革取得成效相关统计报表或资料A2 社会满意度调查资料及统计表【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。C12 医务科Cl 住院医师接受规范化培训的制度C2 执行情况及定期评估总结记录【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。B
15、医务科B 座谈会记录及收集的意见和建议、总结1.2.2.1按照卫生行政按照卫生行政部门规定，落部门规定，落实住院医师规实住院医师规范化培训工作。范化培训工作。主控：医务科主控：医务科【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。A 医务科A 整改计划、落实工作情况记录、分析- 5 - 【C】 1.根据临床路径管理指导原则（试 行），遵循循证医学原则，结合本 院实际筛选病种，制定本院临床路径 实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结 合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相 关质量管理方案。C123 医务科Cl 医务处制定本院临床路 径
16、实施方案、护理部制定 配套的护理临床路径表， 医务处、护理部有关临床 路径下发的文件 C2 医务处制定单病种质量 指标及实施方案、文件 C3 各科的诊疗指南、操作 规范汇编；医疗、病案、 护理、院感、药事、输血、 伦理各委员会制定的质量 控制方案【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床 路径和单病种管理的执行情况定期检 查分析，及时反馈，改进。B 医务科、 护理部B 医务科有对临床路径管 理和单病种质量管理督导 检查规定，并根据规定落 实，有督查表、质量改进 清单、整改通知，整改情 况反馈表1.2.3.1将推进规范诊将推进规范诊疗、临床路径疗、临床路径管理和单病种管理和单病种质量控制作为质量控制作为推动医疗质量推动医疗质量持续改进的重持续改进的重点项目。点项目。主控：医务科主控：医务科【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、 符合进入临床路径患者入组率、入组 后完成率符合要求。 2.
