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1、临床常用抗生素的应用,北京中医药大学东直门医院 呼吸科 任传云 2008年4月,临床常用抗生素的分类,内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 新型内酰胺类,氨基糖苷类 大环内酯类 多肽类 喹诺酮类 其他,抗生素作用机理,抑制细胞壁合成：-内酰胺类磷霉素万古霉素 影响细胞膜的结构与功能：多粘菌素 抑制蛋白质合成：氨基糖苷类、红霉素 抑制叶酸、核苷和核酸合成：磺胺类 抑制有丝分裂和能量代谢系统：灰黄霉素,抗生素使用原则(1),安全、有效、经济、 适当,适当的适应证：处方药物的决定完全符合医学原理，并且该药物治疗是安全有效的 适当的药物：药物的选择是基于疗效、安全性、适宜性和价格的考虑 适当的患者：患者无用
2、药禁忌证、发生不良反应的可能性最小、患者能接受该药 适当的信息：给患者提供与其疾病和其处方的药物相关的、准确、重要和清楚的信息 适当的观察：应该恰当的观察预料中的和意外的药物作用,抗生素使用原则(2),严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用 发热原因不明者不宜采用抗生素 病毒性感染的疾病不用抗生素 尽量避免抗生素的外用 严格控制预防用抗生素的范围,掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素,吸收过程 分布 排泄 代谢过程,抗生素使用原则(3),应用抗生素的弊端毒性反应,神经系统毒性反应（氨基苷类 、喹诺酮类） 肝、肾毒性反应 （大环内酯类、 糖肽类）
3、 胃肠道反应 （大环内酯类、喹诺酮类） 菌群失调，引起二重感染 （三代头孢、亚胺培南、克林霉素、拜复乐） 造血系统毒性反应 （氯霉素；氨苄青霉素、链霉素） 过敏反应（内酰胺类、链霉素、氯霉素、喹诺酮类 ）,葡萄球菌属、大肠埃希氏菌属、肺炎克雷伯氏菌、假单胞菌属等条件致病菌仍是各种感染的优势菌。 常见的G+细菌如金黄以葡萄球菌可通过不同的耐药性机制对氨基糖甙类、大环内酯类、氯霉素等耐药，但通常对万古霉素及氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星)敏感； G-细菌普遍对氨苄青霉素高度耐药，对复达欣、菌必治、丁胺卡那霉素、庆大霉素等耐药率较低(阴沟肠杆菌除外)； 头孢类抗生素对大肠埃希氏菌较敏感； 丁胺卡那霉
4、素、环丙沙星对铜绿假单细胞菌、肺炎克雷伯氏菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌较敏感,应用抗生素的弊端细菌耐药,-内酰胺类分类（一）,一、青霉素类:1. 抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差） 不耐酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V等； 耐酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青） 萘夫西林等；2. 抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差） 美西林、替莫西林等；3. 广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等；4. 广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。,青霉素类,抗菌机制：为繁殖期杀菌剂，他们都有6氨基青霉素烷酸核，他们的杀菌作用在于抑制细菌细胞壁合成代谢，激活激活破坏细胞壁合成的酶的活性。 抗菌谱：窄
5、谱抗菌素，对G+菌有效，敏感细菌：绿色链球菌，溶血性链球菌，白喉杆菌，百日咳杆菌，破伤风杆菌，炭疽杆菌，脑膜炎球菌及致病螺旋体等。 注意：1试敏；2肾功能损害者不宜应用大剂量治疗方案，以免引起毒性反应。,-内酰胺类分类（二）,二、头孢菌素类 1.第一代：虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰氏阴性菌产生的-内酰胺酶所破坏，因此主要用于对革兰氏阳性球菌的治疗，对革兰氏阴性杆菌效果差。 2.第二代：对多数-内酰胺酶稳定，其抗菌谱较第一代为广。对革兰氏阴性菌的作用较第一代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。,-内酰胺类分类（三）,二、头孢菌素类 3.第三代：对多种-内酰胺酶稳定，对革兰氏
6、阴性菌的抗菌活性甚强，其中某些品种（头孢他啶）对绿脓杆菌有良好作用。4.第四代：同第三代头孢菌素，但对第三代头孢菌素耐药的产染色体介导类酶的革兰氏阴性菌（AmpC+株）仍有效。,一代头孢菌素,先锋霉素：G+，口服吸收，不良反应：过敏；肾损害；转氨酶升高。 先锋霉素：G+G-,口服吸收不好，原形排除，肾功能不全者延长代谢时间。 先锋霉素： G+G-，对肾脏无毒性，但可出现尿素氮升高和转氨酶升高，尿糖假阳性。,第一代头孢菌素适应证,甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等 流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌等敏感菌株所
7、致尿感、肺炎等 头孢唑啉常用于术后切口感染的预防,第二代头孢菌素适应证,治疗适应证同第一代头孢菌素 头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致化脑的治疗 头孢呋辛可用于术后切口感染的预防,二代头孢菌素,头孢克洛： G+：金葡菌(包括产青霉素的细菌)、溶血性链球菌、肺炎链球菌。 G-：卡他莫拉氏菌，流感嗜血杆菌(包括产-内酰胺酶的阿莫西林耐药菌)、大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯氏杆菌、淋病萘瑟氏菌。厌氧菌：痤疮丙酸杆菌、类杆菌（脆弱类杆菌除外）、消化球菌、消化链球菌。胃肠道反应（2.3%)，表现为胃部不适、恶心、呕吐、腹泻、食欲减退。也见药疹、瘙痒（约0.8
8、%）。偶见血清转氨酶升高（0.3%）。因不良反应停药者占1%。 肾功能严重损伤者、对青霉素过敏者、孕妇及哺乳期妇女慎用,三代头孢菌素,头孢噻肟： 头孢三嗪： 头孢哌酮： 头孢哌酮舒巴坦：,第三代头孢菌素,肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、上尿路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染 头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染,临床常用药,头孢呋辛钠（丽扶欣） 头孢呋辛钠（新福欣） 注射用头孢替安（佩罗欣1.0） 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（利君易舒1.5） 注射用头孢唑肟钠（塞兰欣1.0） 注射用头孢唑肟钠（丹臣 0.5） 注
9、射用头孢他啶（复达欣1.0） 注射用头孢曲松钠（罗氏芬1.0）,头孢菌素的比较,第四代头孢菌素,同第三代头孢菌素，包括铜绿假单胞菌感染 对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染 头孢吡肟用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗,头孢类使用注意事项,各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于重症感染 各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染 各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRS感染 禁用于头孢菌素类过敏者,避免用于青霉素过敏性休克史者,内酰氨酶抑制剂,三唑巴坦：三唑巴坦是一个青霉素的衍生物，本身没有抗菌活性，但是对质粒介导和染色体介导的多种
10、内酰氨酶具有很好的抑制作用。 舒巴坦（青霉烷砜）：半合成内酰胺酶抑制剂，对金黄色葡萄球菌和多数革兰阴性菌产生的内酰胺酶有很强的不可逆抑制作用。 克拉维酸(棒酸):本身仅有微弱的抗菌活性,但对各种内酰胺酶有强抑制作用，可与大多数的内酰胺酶牢固结合，生成不可逆的结合物，从而使不耐酶的青霉素类或头孢菌素类抗生素免遭酶的破坏，增强抗菌活性并扩展抗菌谱。,新型内酰胺类(1),泰能（亚胺培南硫霉素西司他丁钠）杀菌谱较其它任何已研究过的抗菌素为广泛 ，对G和G细菌均有效，对超广谱的内酰胺酶(ESBL)稳定亚胺培南可被肾内存在的水解肽酶I 破坏，因此临床应用制剂中加入了特异性酶抑制剂西司他丁钠，阻断亚胺培南在
11、肾脏的代谢，保证药物的有效性。不良反应大多轻微而短暂，可能造成肾小管的损害，有诱发精神疾病的报道。肾功能正常，成年人，体形中等：0.5g. Q8h,美罗培南(Meropenem) 美平 抗菌谱、抗菌活性与亚胺培南相仿，对g-b，尤其铜绿假单胞菌略强，对需氧g+c略弱 体内对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂 抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南，可用于CNS感染 胃肠道反应少于亚胺培南，其他适应证同亚胺培南,新型内酰胺类(2),氨曲南Aztreonam单环内酰胺类 对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用 对广谱内酰胺酶稳定可被ESBLs水解
12、单剂0.5g，1.0g IV Cmax 58mg/L，28mg/L，尿排出68，组织体液可达有效浓度 治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效,新型内酰胺类(3),新型内酰胺类(4),注射用头孢米诺钠对革兰氏阳性、阴性和厌氧菌均有作用和利尿剂合用，可能增加肾脏毒性,头霉素类,-内酰胺类的特点,血药浓度高，杀菌力强 抗菌谱广，药物品种繁多，选择范围大 毒性低，特别青霉素类可剂量加倍使用,-内酰胺类的不足,耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第四代头孢菌素失效； 血药浓度虽然高，但肺组织的浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性前提下应适当增大
13、剂量； 除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的半衰期长外，大多数为时间依赖型抗生素，用药间隔不能过长，应每日2-3次给药，必要时Q6h给药。,氨基糖苷类,国内目前常用的为： 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 依替米星,氨基糖苷类,抗菌谱较广，与30S核糖体结合，起到抑制细菌的蛋白合成作用，仅对G 杆菌和葡萄球菌有效，对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓杆菌的作用。 蛋白结合率低，在肺组织中浓度高于-内酰胺类。 典型的浓度依赖型抗生素，血或组织中药物浓度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可增强治疗作用，又可减少副作用。 因其与-内酰胺类抗生素联合可有“协
14、同”作用, 此两类药物常联合应用。,氨基糖苷类的不足,最严重的是第对脑神经的损害，造成不可逆的听力损伤；肾功能损害；过敏反应； 前庭神经损害表现为眩晕、恶心、呕吐、平衡失调；耳蜗神经损害表现为耳鸣、听力减退、耳聋。 单独应用此类药物，细菌可在短时间内产生耐药，停用一段时间后细菌的耐药性可消失；,临床常用药,注射用硫酸依替米星（爱大0.1，10万单位） 硫酸依替米星氯化钠注射液（爱益0.15，100ml）,大环内酯类,抗菌谱：相对窄，对G有效，对衣原体、支原体、军团菌高度敏感，很少有耐药株 副作用：胃肠道反应（恶心，呕吐，食欲不振）肝功能损害 代表药物：红霉素 罗红霉素 阿齐霉素,大环内酯类的特
15、点,对G+ 球菌、 G 球菌、 G+ 杆菌、支原体及军团菌等有效，个别新品种对G 杆菌亦有效； 组织穿透力极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚至几十倍，弥补了血浆浓度不高的缺点； 细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细胞内繁殖的病原体，如：军团菌； 新的大环内酯类半衰期延长，组织穿透力增强，口服吸收好，减少了副作用及不良药物相互作用的发生。 考虑到近年来在年青患者中，衣原体、支原体及军团菌感染等有增加趋势，对院外感染，越来越多的学者主张首选大环内酯类；,大环内酯类的不足,对当前社区获得性肺炎的第一位致病菌肺炎球菌的耐药情况严重，部分地区已达70，因此如考虑肺炎球菌感染可能性大时，仍应首选青霉素
16、； 对G 杆菌作用不够肯定，不推荐用于院内下呼吸道感染的治疗； 胃肠副作用仍相对较多，静脉炎发生率亦高于其他抗生素。,糖肽类（Glycopeptides）,代表药物：万古霉素（稳可信）0.5g/支去甲万古霉素（万迅）0.4g/支 抗菌谱：G球菌和杆菌。多重耐药的金黄色葡萄球菌、肠球菌耐药的肺炎球菌。细菌对本品很少产生耐药性。 特点：口服不吸收；具有肾毒性、耳毒性，过敏反应，静脉炎；血药浓度不易超过25ug/ml，每克药物的输注速度必须大于1小时， 疗程不应超过1014天,万古霉素,万古霉素 是公认的迄今对严重 MRSA 感染唯一可选来单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物， 有效率达73-95%；目前已发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分离率极低，耐万古霉素肠球菌（VRE）呈上升趋势，并且对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）也已出现，提示用药时应给予关注，并密切监测其耐药性发展动向； 由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是MRS、肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首选药物。,
