胰岛素的使用和围手术期糖尿病患者管理ppt课件

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1、胰岛素的使用以及 围手术期糖尿病患者管理,提纲,糖尿病定义、 临床表现、诊断分型及发病机制 糖尿病临床检验指标 糖尿病急性及慢性并发症 糖尿病胰岛素治疗方案 糖尿病最新治疗指南简介 围手术期糖尿病患者管理,什么是糖尿病？,糖尿病：是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。,胰岛细胞的种类,正常人胰岛素分泌的三大特点,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,胰岛素对三大营养物质作用,糖原,脂肪,蛋白质,葡萄糖,氨基酸,游离脂肪酸（FFA）,糖异生,氧化分解,合成！,糖尿病典型症状三多一少,渗透性利尿,葡萄糖利用障碍

2、,渗透压升高，口渴中枢兴奋,蛋白质、脂肪合成减少,糖尿病的诊断 (1997年ADA建议，1999年WHO评议）,诊断标准： 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L)或 者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 重复： 除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日试验 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖 随机：指任何时候，无须考虑与进餐的关系 不能用于诊断 IGT 和 IFG 空腹：指无能量摄入至少8小时,WHO血糖指标图示,IFG： 空腹血糖受损

3、IGT： 糖耐量低减 I-IFG： 孤立(单纯、单一)性空腹血糖受损 I-IGT： 孤立(单纯、单一)性糖耐量低减 IFGIGT 复合型糖耐量低减 IGR： 糖调节受损 IPH： 孤立(单纯、单一)性负荷后高血糖,I、1型糖尿病A.免疫性 B.特发性 II、2型糖尿病 III、其他特异型A. B细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 IV、妊娠糖尿病,糖尿病分型,1型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒 典型病例见于小儿及青少年，但任何

4、年龄均可发病 血浆胰岛素水平低 必须依赖胰岛素治疗 自身抗体（GAD65、ICA、IAA）多为阳性,1型糖尿病的发病机制及流行病学,遗传家族性 单卵双胞胎发病一致率为30-50% 父亲对后代的影响更为显著 多基因、多因素的共同结果 迄今发现有关的基因位点共17个（包括GCK及DXS1068） 家族遗传的显著性比2型糖尿病弱环境因素 病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物质的摄入是导火索,成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA）, 在遗传易感的基础上由环境因素等触发引起的胰岛B细胞自身免疫性损害所致 1997年WHO将LADA归属于T1DM的亚型 目前尚无统一的诊断标准,国内有学者提出的诊断要点如下：(

5、1) 20-45岁发病，BMI16.5mmol/l (2)空腹C肽0.4nmol/l,早晨100克馒头餐后1小时或2小时C肽0.8nmol/l(3)GAD-Ab阳性(4)HLA-DQB1链第57位点为非天门冬氨酸纯合子 (1)+(2)(3)(4)中任何一点就可考虑LADA,廖二元等.内分泌学,2004,1496-1501,2型糖尿病的特征,多于成年尤其是45岁以上起病 多数起病缓慢，隐匿 血浆胰岛素相对性降低 胰岛素的效应相对不好 多数不依赖胰岛素，在诱因下可发生酮症 可伴肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖） 常有家族史，但遗传因素复杂。,中国的2型糖尿病患者迅猛增长， 已成为糖尿病第2大国,Chi

6、nese Diabetes Society, 2003,病因,遗传因素 60的患者有家族史 患者的1级亲属发生糖尿病的危险是普通人群的3-4倍 单卵双生子发病一致性高达90,环境因素 肥胖 热量摄入过多 体力活动不足 吸烟 衰老 ,2型糖尿病发病机理,细胞缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 双相分泌 ： 第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓 脉冲式分泌：快速脉冲幅度减低，规律性减退慢速脉冲规律性减退 胰岛素抵抗机体对一定浓度胰岛素的生物学效应减低机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低包括胰岛素的敏感性、反应性,典型1型与2型糖尿病的比较,青少年发病的成年型糖尿病（MODY）,1、属于特殊

7、类型糖尿病 2、常染色体显性遗传，一种异质性单基因疾病 3、有2型糖尿病表现，但多在 25岁以前发病 4、无酮症，一般不需要胰岛素治疗 5、主要致病因素：细胞功能缺陷,廖二元等.内分泌学,2004,1501-1505,妊娠糖尿病,妊娠过程中初次发现的糖耐量异常 不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠） 可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现，产后6周以上重新按常规诊断标准确认 必须在怀孕2428周进行筛查的孕妇： 年龄25岁 小于25岁但有肥胖 一级家属中有糖尿病或高危人群26,廖二元等.内分泌学,2004,1603-1609,提纲,糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制 糖尿病临床

8、检验指标 糖尿病急性及慢性并发症 糖尿病胰岛素治疗方案 糖尿病最新治疗指南简介 围手术期糖尿病患者管理,糖尿病常用临床检验,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434,口服葡萄糖耐量实验（OGTT）,75g OGTT： 方法： 上午79时禁食10 小时后 试验前休息半小时 抽空腹血后，将75克葡萄糖液在5分钟内饮完 在30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标,胰岛素及C肽释放试验,有助于判断B细胞功能。 OGTT曲线下面积越平坦，说明B细胞功能越差，曲线低平者更差。 1型糖尿病：空腹水平低或根本就测不到，释放反应也低平或测不到

9、。 2型糖尿病：空腹水平正常或稍高或稍低，葡萄糖刺激后高峰延迟1-2小时，上升幅度降低，多呈延迟反应型。,_,提纲,糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制 糖尿病临床检验指标 糖尿病急性及慢性并发症 糖尿病胰岛素治疗方案 糖尿病重要学术组织及最新治疗指南简介 糖尿病大型临床研究简介,糖尿病并发症能够被分为：,急性并发症 慢性并发症大血管 微血管 神经病变 低血糖 冠心病 视网膜病变周围神经病变 植物神经病变 糖尿病酮症酸中毒 脑血管疾病 肾病 高渗性非酮症性高血糖昏迷 周围血管疾病 乳酸性酸中毒 糖尿病合并感染,糖尿病急性并发症致昏迷的鉴别诊断,胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：P247

10、,DKA、HHS、乳酸酸中毒治疗原则,病因治疗（如抗感染） 大量补液 控制血糖：小剂量0.1U/(kgh)胰岛素静注 调节酸碱平衡，纠正酸中毒及电解质紊乱 其他：吸氧、监测血PH、乳酸和电解质等 透析治疗（乳酸酸中毒）：可有效清除清除过多的水分、H离子及双胍类药物,糖尿病患者发生低血糖,常见原因： 药物：胰岛素或口服降糖药使用不当或过量 饮食：食物摄入不足，漏餐，延迟进餐，饮酒过量 过量运动：时间过长、突然 肝肾功能减退：导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，或在进行哺乳时 合并症：肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭症状： 自主神经症状（交感神经兴奋）肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗

11、、饥饿感、皮肤感觉异常等 神经组织糖缺乏症状 神志改变、性格变化、虚弱乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,关于低血糖的几个概念,低血糖一般是指成年人的血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L。-生化概念 低血糖症是一组多种病因引起的以血糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。 -临床概念 低血糖反应是由于血糖快速下降，血糖虽高于2.8 mmol/L，但出现明显的交感神经兴奋症状。 未察觉的低血糖症是指虽然有低血糖，但无明显的自主神经症状，往往不被觉察，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥。 重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正

12、,夜间低血糖,成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖 常可维持数小时而不惊醒患者，可导致患者猝死 睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L, 则可能需要加餐“苏木杰（Somogyi）”效应： 夜间低血糖后,可在第二天早晨出现严重高血糖 低血糖后拮抗激素的分泌反应，使患者出现“反弹”性高血糖 鉴别：“黎明现象”早晨5-8点血糖显著上升 睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高,糖尿病慢性并发症,National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes.

13、(website) http:/www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,提纲,糖尿病定义及临床表现 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病临床检验指标 糖尿病急性及慢性并发症 糖尿病胰岛素治疗方案 糖尿病最新治疗指南简介 围手术期糖尿病患者管理,糖尿病控制目标：HbA1c7.0%,新版指南：HbA1c的控制目标应小于7.0%,选定7.0%源于循证医学证据 与IDF即将颁布的新指南保持一致 多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，HbA1c 降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率， HbA1

14、c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高 三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c 范围,糖尿病的治疗“五驾马车”,廖二元等.内分泌学,2004,1456-1479,重点介绍胰岛素治疗方案,胰岛素制剂,速效类似物 诺和锐：Aspart (Novolog) 优泌乐：Lispro (Humalog) 短效制剂 常规胰岛素 中效制剂 NPH Lente 长效制剂及类似物 Ultralente Insulin Detemir Insulin Glargine (Lantus) 预混制剂 70/30 (NPH/Regul

15、ar, 诺和锐30) 75/25 (NPH/Humolog) 50/50 (NPH/Regular),常见胰岛素的药效动力学,起效 峰值 持续速效 15 min 1 hr 3 hr 短效 0.5-1 hr 2-3 hr 3-6 hr 中效 2-4 hr 6-12 hr 10-16 hr 长效 4-8 hr Varies 18-24 hr,Barnett AH, Owens DR. Lancet. 1997;349:97-51. White JR, et al. Postgrad Med. 1997;101:58-70. Kahn CR, Schechter Y. In: Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1990:1463-1495.,胰岛素初始剂量的确定与分配,一般从每日1424 单位开始 三餐前剂量分配：早餐前晚餐前午餐前 睡前NPH起始剂量48单位或空腹血糖数（mmol/L）或体重（kg）10 睡前剂量占全日总剂量20%以内，一般不超过20U 根据具体病情估计，做到个体化,胰岛素治疗方案的调整,血糖监测： 一般为空腹及三餐后2小时血糖，必要时监测其他时间点 1次/日2/周1/周1/2周1/月 调整频率：一般为3天 调整幅度：每次34U 每次注射不宜超过40U,