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1、拟胆碱药,（cholinomimetic ， drugs； Cholinergic drugs）,这是一类作用与乙酰胆碱的作用相似的药物。根据作用机理的不同，可分类为：,胆碱能受体激动剂(直接激动胆碱受体药),抗胆碱酯酶药(胆碱酯酶抑制药),M N受体激动剂 如乙酰胆碱 M受体激动剂 如毛果芸香碱 N受体激动剂 如烟碱,可逆性抗胆碱酯酶药 如新斯的明 难逆性抗胆碱酯酶药 如有机磷酸酯类,直接激动胆碱受体药,分为三种类型: M、N受体激动药（完全拟胆碱药） M受体激动药 N受体激动药我们首先来学习乙酰胆碱,【药理作用】【应用】,乙酰胆碱,心率减慢、血管舒张、血压下降、支气管和胃肠道平滑肌兴奋、瞳
2、孔括约肌收缩、腺体分泌增加。,静脉注射小剂量乙酰胆碱，产生兴奋胆碱能神经节后纤维的作用。,剂量稍大，产生类似兴奋全部植物神经和运动神经的作用；兴奋肾上腺髓质的嗜铬组织，使之释放肾上腺素。故在大剂量乙酰胆碱作用下：,全部神经节兴奋：胃肠道、膀胱等器官的平滑肌兴奋，腺体分泌增加，心肌收缩力加强，小血管收缩，血压升高。 骨骼肌兴奋，引起骨骼肌收缩,其作用广泛，选择性差，无临床实用价值。故只作为药理学研究的工具药。,卡巴胆碱,卡巴胆碱：作用时间较长，对胃肠、膀胱作用明显，皮下注射可用于治疗术后腹胀气和尿潴留，可缩瞳并降低眼内压故局部滴眼可治疗青光眼(目前主要用途)。但其副作用较多，并且一旦中毒，阿托品
3、对其解毒效果差。 禁用于支气管哮喘、冠状动脉粥样硬化、心功能不全及消化道溃疡的患者。,【其他常用药物及其特点】,【常用药物的药理特点】,（二）M受体激动药,毛果芸香碱(匹鲁卡品，pilocarpine) 作用、用途 基本作用：选择性直接激动M-RM样作用 特点：对眼、腺体作用强，对心血管作用弱（1）缩瞳 1、对眼的作用 （2）降低眼内压（3）调节痉挛,a-R,辐射肌,环状肌（M-R）,收缩方向,收缩方向,缩瞳,虹膜内有瞳孔括约肌和扩大肌，瞳孔括约肌（环状肌）存在M 胆碱受体，但受体激动时括约肌收缩，瞳孔缩小。而瞳孔扩大肌（辐射肌），存在a受体，受到去甲肾上腺素能神经的支配，激动时扩大肌向外周收
4、缩，瞳孔放大。毛果芸香碱激动M胆碱受体，所以使括约肌收缩，瞳孔缩小。,降低眼内压,由睫状体上皮细胞分泌及血管渗出而产生的房水经过瞳孔流入前眼房，经虹膜角膜角间隙、小梁网流入巩膜静脉窦，最后进入血液循环。房水不断循环维持着一定的眼内压。若房水回流不畅，则可导致眼内压升高。 毛果芸香碱兴奋M受体使瞳孔缩小，虹膜向瞳孔的中心方向拉紧，其根部变薄，则前房角间隙增大，房水易通过小梁网注入巩膜静脉窦进入血液循环，是眼压降低。,调节痉挛,眼睛的调节主要取决于晶状体的屈度变化，以适应近视或远视的要求。毛果芸香碱激动睫状肌上的M 受体，使睫状肌向瞳孔的方向收缩，与之相连的悬韧带松弛，晶状体因其本身的弹性而自然变
5、突，屈光度增加。这样使得远处的物体不能清晰的成象于视网膜上，故看远物不清楚，仅看近物清楚，毛果芸香碱的这种作用我们就称为调节痉挛。,2、对腺体的作用：可使汗腺、唾液腺分泌明显增加。 3、对平滑肌的作用：激动消化道平滑肌上的M受体，增加其收缩力和张力，大剂量可导致消化道痉挛。激动呼吸道平滑肌上的 M 受体，使气管收缩，对哮喘病人有危险，使用需要注意。,临床用途：主要用于眼科，不做全身应用 （1）治疗青光眼：局部用于开角型、闭角型均有效。相关链接 病理性高眼压合并视功能障碍即称为青光眼。会使患者视神经乳头进行性凹陷从而产生头痛、视力减退等症状，严重者可致失明。一般青光眼可分为闭角型和开角型两种。闭
6、角型青光眼是由于虹膜根部组织堵塞虹膜角膜角入口，使房水回流受阻，眼内压升高。开角型青光眼主要是小梁网和巩膜静脉窦变性或硬化，阻碍房水循环，使眼压升高。,（2）虹膜睫状体炎：起缩瞳的作用，与扩瞳药交替局部使用，防止炎症时虹膜与晶体粘连。 （3）解救胆碱受体阻断药（阿托品类）中毒：全身应用。 不良反应与用药护理 1.滴眼浓度2%：引起眉间痛、眼痛、头痛。 2.吸收中毒：腹痛、腹泻、多汗、支气管痉挛等，滴眼时压迫内眦。过量中毒时可用东莨菪碱解救。 3. 用药期间可出现视力模糊。,毒蕈碱（muscarine）,主要存在于某些野生蕈（丝盖伞菌属、杯伞菌属等）中，能选择性激动M受体，人食用后可致中毒，表现
7、为M样症状：流涎、流泪、恶心、呕吐、头痛、视觉障碍、腹痛、腹泻、呼吸困难、心动过缓、血压下降、休克等，可用阿托品解救。本品可作工具药使用，但因毒性大，无临床应用价值。,胆碱酯酶：一种水解胆碱酯的酶,胆碱酯酶可分为真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶。,也称为乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase，AchE)，主要存在于胆碱能神经元、神经肌肉接头、红细胞和体内其它组织内，是体内乙酰胆碱迅速水解所必需的酶。,对乙酰胆碱的作用较弱，可水解其它胆碱酯类，如琥珀胆碱。主要存在于血浆、肝、肾、肠及神经胶质细胞中。,乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱的过程,酶的阴离子部位通过静电引力与Ach分子中的季铵阳离子头
8、部结合，同时酶的酯解部位的丝氨酸的羟基与乙酰胆碱分子的羰基以共价键形式结合，形成Ach-AchE复合物。 Ach的酯键断裂，生成胆碱和乙酰化胆碱酯酶。 乙酰化胆碱酯酶迅速水解，分离出乙酸，酶的活性恢复。,抗胆碱酯酶药,抗胆碱酯酶药能抑制乙酰胆碱酯酶，使胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱免遭水解而大量堆积，表现出M和N样作用。 根据抗胆碱酯酶药与乙酰胆碱酯酶结合后水解速度的快慢，可将其分为两类： 易逆性抗胆碱酯酶药（新斯的明） 难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）,1.易逆性抗胆碱酯酶药新斯的明（普洛色林） （普洛斯的明）,【作用机制】 【药理作用】 【临床应用】 【不良反应】,新斯的明可与乙酰胆碱竞争
9、,与乙酰胆碱酯酶的结合，从而抑制了乙酰胆碱酯酶的活性，使胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱破坏减少，突触间隙中的乙酰胆碱积聚，表现出M和N样的作用。新斯的明与酶结合后形成的二甲氨基甲酰化胆碱酯酶水解较慢，故对酶的抑制作用较持久，恢复也较慢。,新斯的明对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌的作用较弱；对胃肠道和膀胱平滑肌的兴奋作用较强；对骨骼肌的兴奋作用最强（除抑制胆碱酯酶外，还能直接激动骨骼肌运动终板上的N2受体，并能促进运动神经末梢释放乙酰胆碱，所以对骨骼肌的兴奋作用最强）。,1、重症肌无力 2、腹气胀、尿潴留 3、阵发性室上性心动过速 4、肌松药过量中毒,过 过量可引起“胆碱能危象”：恶心、呕吐、出汗
10、、心动过缓、肌肉震颤或麻痹。禁用于支气管哮喘 机械性肠梗阻、尿路梗阻。,给药护理：,一般不做静注，如需静注时，不必稀释，但要缓慢给药，0.5mg的推注时间应在1min以上。 口服时，常有胃肠反应，如与牛奶或食物同服可减轻，但剂量应适量增加。 用于解除术后腹气胀时，应在给药前先插肛管排气1h，且最好用小剂量作穴位注射。 治疗尿潴留时，给药后1h不排尿，应改用其他措施，如导尿。 用于重症肌无力时注意：本品个体差异较大，用药期间必须认真监护脉搏、呼吸、血压及肌张力变化情况，以调整给药剂量。对于咀嚼困难的患者可于餐前3045min给药，对吞咽困难者应注射给药。 加强临床观察，防止用药过量，如用药过量，
11、颈、肩、上肢肌肉可出现麻痹状态，而影响咀嚼、吞咽和抬肩。,药物相互作用,ChE抑制药可减慢酯类局部麻醉药及琥珀胆碱的代谢灭活,导致其两者出现毒性反应; 氨基糖苷类抗生素、多黏菌素、利多卡因等药可阻滞神经接头，使骨骼肌张力减弱，导致ChE抑制药作用降低。故临床上要注意避免上述药物合用。 与氟烷等全麻药合用，能提高心肌应激性，易引起心律失常。,毒扁豆碱（依色林eserine） 特点1.水溶液为无色透明液，性质不稳定，遇光或在碱性液中易氧化呈红色（变色者不可用）。2.脂溶性高，易入CNS，易透过角膜(为叔胺类)。 用途 1.青光眼：作用较毛果芸香碱强，但刺激性也较强。原发性青光眼治疗及拮抗散瞳。局部
12、滴眼 2.催醒：常用于中麻及氯胺酮麻醉后的催醒。 3.解救东莨菪碱或三环类抗抑郁药中毒。,作用特点作用机理不良反应,毛果芸香碱 毒扁豆碱,作用温和、短暂、显效（10-15分钟），持续4-8小时。 直接激动M受体。可致视力模糊,作用强而持久，显效(5分钟），持续12-36小时 抑制chE，间接激动M受体 常致眼痛、头痛、视力模糊,毛果芸香碱与毒扁豆碱治疗青光眼作用比较,其它抗胆碱酯酶药(1),其它抗胆碱酯酶药2,（二）难逆性抗胆碱酯酶药-有机磷酸酯类,【简介】有机酸酯类能与胆碱受体牢固结合，时间稍长，胆碱酯酶即难以恢复活性，故称为难逆型抗胆碱酯酶药，对人体毒性很强。 常见品种： （1）农业或环卫
13、杀虫剂：敌百虫、乐果、马拉硫磷、敌敌畏（DDVP）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。 （2）战争毒气：沙林、梭曼、塔崩 （3）缩瞳剂：乙硫磷、异氟磷,【毒理】 中毒途径：消化道、呼吸道、皮肤、粘膜 中毒表现：中（M+N）重（M+N+中枢）,中毒机理,有机磷酸酯类经皮肤、呼吸道、胃肠道等不同途径进入人体后，通过共价键与突触间隙的胆碱酯酶牢固结合，形成不易解离的磷酰化胆碱酯酶，这种酶无水解乙酰胆碱的能力，致使突触间隙Ach大量蓄积产生一系列中毒症状。,chE,Ach,Ch+CH3COOH,中枢症状,M样症状,N样症状,阿托品,PAM,P-PAM,PAMP-chE,有机磷酸酯的毒理与解毒机
14、制,中毒机理,【防治】 1.预防：加强管理，普及安全知识教育（喷洒农药应站在上风处，应穿长袖衣裤等。） 2.治疗： 1）尽快清除毒物，避免继续吸收： (1)用温水、肥皂清洗皮肤，尤其是头发、甲缝。 (2)洗胃：用清水或25%碳酸氢钠液或1食盐水或高锰酸钾液洗胃，反复洗胃至无特殊蒜臭味为止（敌百虫中毒时不用碱性液；硫代磷酸酯类中毒时不用高锰酸钾液）；然后用硫酸镁导泻。还棵采用其他措施促使毒物排除。眼部宜用生理盐水冲洗。,（3）同时采取吸氧、人工呼吸、补液等措施解救。 2）尽快使用特效解毒药： (1)对症治疗：采用阿托品或东莨菪碱、山莨菪碱 使用原则：早用，足量，反复使用直至出现阿托品化（阿托品化
15、的指征：瞳孔扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、微有不安或轻度躁动，肺部湿性啰音消失，呼吸改善，意识障碍减轻） 当出现阿托品化之后可根据病情减少剂量，维持治疗37天。注意用量不能太大，否则会出现阿托品中毒，表现为：患者出现幻觉、体温升高、心率加快等现象。,(2)对因治疗：采用胆碱酯酶复活药：早用，适量。 作用机制：见后,胆碱酯酶复活药,【作用】 磷酰化chE 磷酰化chE-PAM复合物 +chE(复活）+ 游离有机磷 磷酰化PAM(无毒),PAM,随尿排出,【特点】 1.只能使未“老化”磷酰化chE复活 2.对不同有机磷酸酯类中毒疗效不同（对内吸磷、马拉硫磷、对硫磷等效果较好；对敌百虫、敌敌畏效果
16、差；对乐果无效）。 3.对解除骨骼肌震颤效果好；对恢复植物神经功能效果差；对解除中枢症状有一定效果。 4.不能直接对抗体内聚集的Ach的作用，故应与阿托品合用。 5.过量可阻断神经-肌接头和抑制chE。,【应用】与阿托品合用于中度以上有机磷酸酯类中毒的解救。 【不良反应】过量（2g/次）或静注过快（500mg/min）可致乏力、视力模糊、复视、眩晕、头痛、恶心、呕吐、心率加快等。（系阻断神经-肌接头和抑制chE所致),【常用药比较】,有机磷农药急性中毒的治疗进展,解磷注射液：该复方制剂是由具有较强中枢作用及外周作用的抗胆碱酯酶药苯那辛和胆碱酯酶复活药氯解磷定等组成。一般肌内注射给药，必要时静脉注射。不良反应：口干、面红、皮肤干燥、心率加快等。用量过大可有烦躁不安、体温升高、尿潴留和昏迷等症状。停药后自行缓解，无须特殊治疗。 长托宁：对外周和中枢的M、N胆碱受体均有阻断作用。用药剂量和次数比阿托品少，毒副作用少，治愈率高、反跳率低，配合使用氯解磷定及其他综合抢救措施，可明显提高有机磷农药急性中毒的抢救水平。,
