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1、脑 血 管 病,神经内科大夫四大尴尬处境,脑血管病,定义：各种原因使脑血管发生病变引起的脑部疾 病的总称。本病最常见的原因是动脉粥样硬化， 其次是高血压伴发的动脉病变。,第一个病：短暂性脑缺血发作 TIA,考试重点提示 （1）病因 （2）临床表现 （3）诊断与鉴别诊断 （4）治疗,一、概念：是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20分钟，多在一个小时缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学检查无异常。,考题汇编,题1.短暂性脑缺血发作(TIA)，出现相应的症状及体征，完全恢复最长应在 A.6小时内 B.12小时内 C.24小
2、时内 D.48小时内 E.72小时内,二、临床表现：多见于中老年男性；突发，时间短，每次发作常1020min，症状持续24h； 不留神经功能缺损；反复发作呈同样局灶症状。,1颈内动脉系统TIA 主要是瘫和盲 发作性偏瘫或单肢轻瘫多见，优势半球病变可失语， 大脑中：出现单瘫、偏瘫、面瘫、舌瘫、偏盲，优势半球 病变可失语 大脑前：人格和情感障碍 颈内动脉主干：主要表现眼动脉交叉瘫（病变单眼一过性 黑曚、失明和或对侧偏瘫，及感觉障碍）,2椎一基底动脉系统TIA 最常见的表现是眩晕、平 衡障碍、眼球运动异常和复视。 特征性症状： a.跌倒发作，无意识丧失、可很快自行站起。 b.双眼视力障碍（一过性黑曚
3、） c.大脑后动脉损伤会导致颞部损伤，出现命名性失语。,三、诊断要点：大多数就诊时症状已经消失，所以诊断需要病史 1短暂、刻板、可逆的局部脑血液循环障碍，反复发作，少者12次，多至数十次。 2颈内动脉系统或椎基底动脉系统的症状和体征。 3单次发作持续数分钟至lh症状和体征消失 4. CT或MRI检查大多数未见异常,四、鉴别诊断：1癫痫的部分性发作特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，白开始向周围扩展。可出现脑电图异常，CA/MRI可见脑内局灶性病变。 2美尼尔病 发作性眩晕、恶心、呕吐，伴耳鸣，发作时间24h，反复发作后可出现听力减退。除眼震外无其他神经系统局限性
4、体征。 3.心脏症状：阿-斯综合征，严重的心律失常，可出现阵发性全脑供血不足出现头昏、晕倒、和意识丧失，但无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图监测、超声心动图可发现异常,五、治疗 目的是消除病因、减少或预防发作、保护脑功能。 1.病因治疗 控制高血压，治疗糖尿病、高脂血症、心律失常等。 2药物治疗 抗血小板聚集药，阿司匹林、氯吡格雷； 抗凝治疗不作为常规治疗，但伴房颤、频繁发作的TIA，可用抗凝药肝素、华法林等 3手术治疗 颈动脉硬化粥样斑造成狭窄(狭窄70)的TIA患者，经血小板或抗凝治疗无效的，可酌情选用血管介入治疗、动脉内膜切除术、搭桥术。,题2.对伴房颤、频繁发作的TIA，应该应用的
5、治疗是 A华法林 B阿司匹林 C噻氯匹啶D噻氯匹啶加双嘧达莫 E尼莫地平,考题汇编,题3.女，74岁。间断感觉环境晃动伴恶心2天，共发作5次， 每次持续10-15分钟。有高血压病史。发作时查体：水平眼震阳性，左侧指鼻试验和跟膝胫试验阳性，闭目直立试验阳性。发作间隙期查体正常。双侧前庭功能试验正常。头颅CT无异常。可能的诊断是 A短暂性脑缺血发作 B小脑梗死 C脑桥梗死 D小脑出血 E中脑梗死,考题汇编,题4.男，55岁的心房颤动患者，突然发生命名物名困难。2周来共发生过5次，每次持续10-30秒。查体无神经系统异常。脑CT无异常。 1.可能的诊断是 A脑动脉瘤 B脑血栓形成 C脑出血 D脑血管
6、畸形 E短暂性脑缺血发作 解析：发作性的运动性失语，均于24小时内缓解，查体无神 经系统异常，脑CT无异常，符合短暂性脑缺血发作。,考题汇编,2.主要累及的血管是 A基底动脉系 B椎动脉系 C颈内动脉系 D大脑后动脉 E大脑前动脉 解析：该患者病变部位在优势半球颞中回后部，为大脑后动脉 供血区域。,3.最适宜的预防治疗是 A阿司匹林 B低分子右旋糖酐 C丙戊酸钠 D胞二磷胆碱 E降纤酶 解析：血小板抑制剂，如阿司匹林，可减少栓子发生，预 防复发。,第二个病：脑梗死,一、定义：缺血性脑卒中，是指各种原因所在的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧坏死，出现相应的神经功能缺损症状，脑梗死是脑血管病最
7、常见的类型，占全部脑血管病的70%。根据发病机制和临床表现可分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。,二、缺血性脑卒中的分型（英国） 1、完全前循环梗死(TACI）：即完全大脑中动脉闭塞综合征的表现：（l）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。 2、部分前循环梗死（PACI）PACI有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。,3、后循环梗死（POCI）POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征：（1）同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；
8、（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。 4、腔隙性梗死：LACI表现为各种腔隙综合征，如单纯运动性瘫痪、单纯感觉障碍、共济失调轻偏瘫。,三、缺血性脑卒中的病因分型和发病机制 1、大脑动脉硬化性脑卒中 2、心源性栓塞：房颤、瓣膜病 3、小动脉硬化性卒中 4、其他少见原因：烟雾病、动脉夹层 5、隐匿性脑卒中，原因不明,四、临床表现 动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性 脑梗死以中青年多见。常在安静和睡眠时发病， 部分病例有TIA前驱症状。临床表现取决于梗死灶的 大小和部位。 如为快速起病且迅速达到高峰者，多提示栓塞性。,不同血管闭塞的临床特点 1、眼动脉：单眼一过性黑蒙 2、
9、大脑前动脉：皮质支：对侧下肢的运动和感觉障碍，可伴排尿困难。,3、大脑中动脉闭塞 1）主干闭塞：导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫（包括中枢性面舌瘫和肢体偏瘫）、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球累及可出现完全性失语，梗死面积较大者，可见颅内压增高、意识障碍、甚至死亡。主干闭塞相对少见 2）深穿支闭塞：最常见的是纹状体内囊梗死，表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍、可伴对侧同向性偏盲。,4、椎基底动脉闭塞：血栓性闭塞多发生在基地动脉中部、栓塞性通常发生在基底动脉尖。主要表现是脑干梗死的症状，出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难，共济失调、交叉性瘫痪症状。大家了解以下几个综合征,基底动脉闭塞常
10、见综合征 a.闭锁综合征：基底动脉的脑桥支闭塞致双侧脑桥基底动脉梗死，临床表现：意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、球麻痹等，不能言语，不能进食，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。（仅眼球活动，其余全瘫） b.延髓背外侧综合症：由小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧动脉闭塞所致。临床表现：眩晕恶心呕吐及眼震、病侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂、及咽反射消失，病灶侧共济失调，Horner综合征，交叉性感觉障碍 5、分水岭梗死：即边缘带梗死：是相邻两血管供血区分解处梗死。,五、辅助检查： 1、神经影像学：尽早期进行CT检查，虽然早期有时不能发现病灶，但能排除脑出血。6h内正常，2
11、448h后梗死区出现低密度灶。CT排除出血帮助大。MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死，梗死长T1（低信号），长T2（高信号） 2、生化全项及心电图：可发现脑梗死的危险因素 3、DSA、CTA、MRA可发现血管狭窄闭塞及其他血管病变。,六、诊断： (1)突然起病 (2)有高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 (3)颈内动脉系统或椎基底动脉系统症状和体征。 (4) CT或MRI结果,七、脑血栓形成和其他两种的鉴别诊断： (1)脑出血：发病急，常有头痛、呕吐等颅内高压症状及不同程度意识障碍，血压增高明显。大面积脑梗 死与脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓临床鉴别困难，可行CT检查鉴别。 (2)脑
12、栓塞：起病急骤，缺血范围较广泛，有心脏病史 (心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死)。大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死最常见,八、治疗 原则：争取早期、个性化、整体化。 治疗方法 1、超早期溶栓（3-4.5小时内）：尿激酶或rt-PA （重组组织型纤溶酶原激活剂） 静脉溶栓：适应证，无一致结论，几点供参考 （1）年龄18-80岁（以前是小于75岁） （2）临床明确的缺血性卒中 （3）时间小于3小时（以前为小于6小时） （4）卒中症状至少持续30min,治疗无改善 禁忌症： TIA单次发作或迅速好转者，血压高于180/110mmHg,CT证实颅内出血或有出血史，明显出血倾向,2、抗血小板聚集 未接
13、受溶栓的应尽早，或溶栓后24小时内给予阿司匹林 或氯吡格雷，可降低死亡率和复发率 3、脑水肿和颅内压增高：甘露醇脱水 4、积极的支持治疗 5、尽早康复训练。,6、二级预防治疗 （1）抗栓治疗：所有的缺血性脑卒中患者要抗血小板聚集，稳定后，对心源性，应尽快转为抗凝，可选择华法林，对于非心源性的，可长期给与抗血小板板单药治疗。 （2）降胆固醇治疗：非心源性应早期启动 （3）调整血压：缺血性脑卒中急性期血压通常不需特殊处理，血压一般维持在发病时所测的或患者年龄应有的稍高水平。急性期稳定后调整血压。 （4）血管介入治疗。,考题汇编,题1.男，63岁。晨起床时，发现言语不清，右侧肢体不能活动。既往无类似
14、病史。发病后2.5小时，体检发现神志清楚，血压12080 mmHg，失语，右中枢性面瘫、舌瘫，右上、下肢肌力2级，右半身痛觉减退，颅脑CT未见异常 1.病变的部位可能是 A左侧大脑前动脉 B右侧大脑前动脉 C左侧大脑中动脉 D右侧大脑中动脉 E椎-基底动脉,2.病变的性质是 A脑出血 B脑栓塞 C脑肿瘤 D脑血栓形成 E蛛网膜下腔出血 解析：CT未见异常，可排除脑出血，病人无房颤 等栓子来源，首先考虑血栓形成。,3.应选择治疗方法是 A调整血压 B溶栓治疗 C应用止血剂 D手术治疗 E脑保护剂 解析：脑血栓形成发病3小时为超早期可行溶栓治疗，本患者发病2.5小时就诊，据年龄症状、体征及头颅CT
15、结果是溶栓适应症，可行溶栓治疗。,题2 A椎一基底动脉血栓形成 B大脑前动脉血栓形成 C大脑中动脉血栓形成 D蛛网膜下腔出血 E小脑出血 1.有眩晕、眼震、构音障碍、交叉性瘫痪，见于 A 2.有偏瘫、同向性偏盲、偏身感觉障碍，见于 C,考题汇编,题3.女，39岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，突然出现偏瘫，失语。检查：神志清楚，脑脊液正常，心电图提示心房纤颤，最可能的诊断是 A.脑出血 B.脑栓塞 C.脑血栓形成 D.蛛网膜下腔出血 E.短暂性脑缺血发作,考题汇编,题4.男，78岁，1天前凌晨醒来发现失语伴右上肢活动无力进行性加重，但意识清晰，脑脊液检查无异常。最可能的诊断是 A蛛网膜下腔出血 B脑出血 C脑栓塞 D短暂性脑缺血发作 E脑血栓形成,第三个病：脑出血,原发性非外伤性脑实质出血,考试重点提示 （1）常见病因 （2）临床表现 （3）诊断与鉴别诊断 （4）急性期治疗 （5）手术适应证,一、病因： 高血压合并动脉硬化是最主要的 病因，其他少见原因为血管畸形、动脉 瘤、白血病、淀粉样血管病。,二、临床表现： 高血压病人，体力活动或情绪激动时发病；发病时血压明显升高；由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍。大约10%的病人还有抽搐发作。 颅压增高三主征：头痛、恶心呕吐、视乳头水肿,
