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1、慢性冠状动脉供血不足 心电图概念的质疑,自贡市第四人民医院 吕平海,冠脉供血减少或心脏对氧的需求增加可引发心肌供血与需求的不平衡。,心电图检查的重要作用之理是检测心肌是否发生缺血，心电图诊断心肌缺血有较高的敏感性（50%65%）和特异性（83%）,急性冠状动脉供血不足的 心 电 图 特 征,急性冠脉缺血的经典动物试验,将实验动脉犬的一只大的冠状动脉用止血钳阻断血流，几分钟后心电图出现下波倒置，此时立即松钳，血液重新恢复灌注，倒置的T波恢复正常。,不同程度的心肌缺血与心电图变化的关系,如果实验中止血钳阻断冠脉血流的时间延长，心电图将顺序出现T波倒置及ST段的逐渐升高，此时立即松开止血钳，抬高的S
2、T段将逐渐下降到基线，T波逐渐转为直立。,同一实验中，损伤性ST段抬高时仍不松止血钳冠脉血流继续被阻断时，心电图则出现病理性Q波。此后再松钳，缺血性T波及损伤性ST段抬高的心电图改变均可逆转，但坏死性Q波成为不可逆的心电图改变。,心电图急性缺血的全或无规律,缺血与心电图改变关系这一经典的动物实验说明，绝大多数情况下，缺血与心电图的改变呈“全或无”的规律。,急性冠状动脉供血不足的心电图特点,急性冠状动脉供血不足的心电图具有三个显著特征，其中急性缺血性心电图的STT改变呈一过性、可逆性的特点最重要。,急性冠状动脉供血不足心电图改变的持续时间,急性缺血的动物实验中可以计算每次缺血发生的时间1缺血心电
3、图持续的时间，显然该实验不可能在人体重复。,缺血引起两种类型的损伤型ST段偏移,透 壁 性 缺 血 ST段抬高非透壁性缺血 ST段压低,损伤 S电 T流 段方 改面 变与 的关系,冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血与晕厥,冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血与晕厥,冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血与晕厥,冠 透 脉 壁 痉 性 挛 心 引 肌 起 缺血与晕厥,急性冠脉供血不足心电图的STT改变常呈一过性的动态变化，一般仅持续几分钟，这与临床心肌缺血时心绞痛症状持续的时间几乎一致。,慢性冠状动脉供血不足的心电图特征,慢性冠状动脉供血不足这一概念临床应用了50余年慢性冠状动脉供血不足的心电图可以表现慢性的STT改变，当心
4、电图出现这些现象，临床又无引起STT的其他明显病因存在时，该STT改变则为冠心病心电图的表现。,国内十分重要的心电图学的专著认为：慢性冠脉供血不足的心电图、除持续存在的STT改变外，还可表现为运动试验中的STT改变，或表现束支或室内传导阻滞等异常，但这些书籍中列举的某些慢性冠脉供血不足的心电图图例，实际就是典型的心尖肥厚性或其他类型的心肌病心电图。,国内较多专家认为，慢性冠脉供血不足的心电图根本不存在，或者说理论上存在，实际临床心电图中根本不存在，这一错误概念导致的误区已持续数十年，使很多病人因这一陈旧、不确切的心电图概念而被误诊、误治。,三个重要原因导致心电图这个错误判题或错误概念,1、整个
5、心脏由三支冠脉供血，对于左室，左前降支供血约占50%，回旋支供血约占30%，右冠脉供血约占20%。当冠脉一支、二支、甚至三支存在严重病变时，心脏肯定处于长期、慢性供血不足的状态中。,2、急性冠脉供血不足发生时，心电图表现为STT的一过性，动态的改变，而存在慢性冠脉供血不足时，心电图无疑应当表现为持续性的STT改变。,3、一部分心肌梗死或典型心绞痛患者，临床确诊为冠心病、但心绞痛或心梗后长期存在着持续的STT改变。,根据上述三方面的推导，结合临床心电图的表现，似乎都支持持续性STT改变是慢性冠状动脉供血不足的心电图特征。,近年来，冠脉造影在国内逐渐普遍开展，确诊为冠心病病例迅速增加，临床医师发现
6、：绝大多数有持续性心电图STT改变者，冠脉造影常常正常。,冠造结果否定患者存在冠心病后，再经超声心动图或其他相关检查，这些患者可能诊断为原发性心肌病，电解质紊乱，或高血压性心脏病等继发性心肌病。,冠 不 脉 同 三 状 支 态 病 时 变 心 患 电 者 图,持 续 性 ST | T 改 变 心 电 图,心电图ST段的动态压低改变图,心电图ST段的动态压低改变,此外，绝大多数冠脉造影证实有三支冠脉病变的患者，当不合并存在高血压、心衰、电解质紊乱等能够引起继发性STT改变的病因时，静息12导联体表心电图往往正常。,绝大多数急性心肌梗死患者不存在引起持续性STT改变的上述临床病因时，除病理性Q波外
7、，其静息心电图绝大多数也正常。上述临床常见到的实际情况已经令人怀疑慢性脉供血不足的心电图是否存在。,事实上，即使有十分严重的冠脉病变的患者，在多数情况下，心肌的血液供需之间处于平衡状态，不存在临床缺血的症状（心绞痛），也不发生缺血性心电图改变。这种平衡是不同部位的心肌不同情况的总合。,在心肌坏死区，供血为零（冠脉闭合），需求也为“0”。在缺血区，冠脉供血不降（冠脉狭窄），需求也下降；在正常心肌区，冠脉供血正常，需求也正常。因此，整个心脏血液的供需处于平衡。,临床有严重三支冠脉病变的患者，其心绞痛并非持续存在，说明缺血是暂时的，多数情况下没有缺血，心肌血流的供需呈平衡状态。,冠心病、尤其是冠脉病
8、变严重的患者，心肌血流供需之间的平衡是低水平的平衡，是经不住考验的平衡。,对临床怀疑有冠心病，但又缺乏充足证据确定诊断时，可做缺血的激发试验，包括活动平板，踏车、多巴酚丁胺等试验。,运动试验，国内部分专著描述：诊断慢性冠状动脉供血不足心电图的辅助诊断。而实际上就是诱发冠脉供血不足的试验方法。,因此，持续性STT改变不是慢性冠脉供血不足的心电图改变，甚至可以排除是冠心病心电图的表现。,应当注意，这里是否定这种类型的STT改变不是冠心病心电图的表现，并不意味着有这种类型心电图改变的患者，可排除患者存在冠心病。是否存在冠心病，还需寻找其他的诊断依据。,有些心电图存在持续性STT改变的患者，心绞痛发作
9、时可能伴有STT改变的加重或伪性改善。出现这种情况时，则可认为，STT改变加重或伪性改善的部分是冠心病缺血心电图的表现，而持续存在的STT改变不是冠脉供血不足引起。,个别病例可能存在心肌顿抑情况，即心肌缺血的程度中等严重，持续的时间处于心绞痛与心梗的中间状态。,总之，慢性冠状动脉供血不足的心电图（STT改变）实际并不存在，属于一种推测性主观的判断。心电图存在持续性STT改变时，多数由其他原因引起。,缺血性心肌病心电图STT改变,临床有时可能出现这种情况，病人心电图明确存在持续性STT改变，病人又确诊为冠心病（发生过M1或冠造证实冠脉病变），并经过详细的各种临床及实验室检查，未能发现患者存在心电
10、图持续性STT改变的其他原因，如心脏病、高血压，电解质紊乱等。如果上述三种情况共存时，应当用缺血性心肌病引起的心电图STT改变来解释。,心肌病的分类,1995年WHO的新分类法1、原发性心肌病，扩张型心肌病肥厚型心肌病，限制型心肌病致心律失常性心肌病，来分类心肌病等五类。,2、继发性心肌病：WHO的心脏病分类中，继发性心肌病，缺血性、瓣膜性、高血压性、炎症性、代谢性、全身疾病、围产期、毒性反应性心肌病等。,心肌病心电图特征,各种原发性及继发性心肌病患者心电图异常的发生率很高，包括除极的改变：病理性Q波、心腔（心房、心室）的肥大、心室变极异常（STT）等改变。,心肌病、心室复极的STT改变特点,
11、1、 STT改变的发生率高；心肌病患者约3080%。2、STT改变可能长时间持续存在。3、 STT改变出现的导联广泛，与冠脉供血不足的STT改变不同，不呈区域性分布。,4、引起STT改变的机制有多种，但最后导致心电图改变的基本原因与心脏细胞受到不可逆的损伤、引起心脏细胞复极不全及出现损伤电流有关。,缺 血 性 心 脏 病,缺血性心肌病与缺血性心脏病不是同义语，前者是后者的一个类型。该病征由Burch首先命名，1994年Dash全面阐述后确定为冠心病的一种独立类型。,缺血性心肌病可有块状或成片坏死区，也可以有非连续性多发灶性心肌损害存在。缺血性心脏病患者的冠脉病变常常严重，其中冠脉三支病变占71
12、%，双支病变占27%，而单支冠脉病变仅2%。不同冠脉的受累率不同，左前降100%，右冠脉88%，左回旋支79%。,除冠脉狭窄的病变广泛、严重外，病人可能发生过一次或多次，心肌梗死，左室射血分数常低于30%，多数病人有难治性心衰2年内死亡率大于50%，预后极差。,总之，缺血性心肌病患者以心脏扩大，左室功能严重受损为主要特征和临床表现，其心脏扩大及收缩功能损害的程度不能用冠脉缺血的程度来解释。,缺血性心肌病的持续性STT改变，对于确诊的冠心病患者，当排除这种心电图改变的其他可能，同时则应考虑缺血性心肌病是患者心电图持续存在STT改变的原因。,可能有人认为，缺血性心脏病可以引起心电图持续性STT改变
13、，缺血性心肌病又是冠心病的一种类型，不正是说明是冠状动脉病变引发了这种持续性STT改变。,这种推理存在一定的问题,妊 娠/ 围产期心肌病 心电图持续性STT改变,冠脉供血不足/缺血性心脏病 心电图持续性STT改变,实际冠心病患者并不引起持续性STT改变，只是出现继发性心肌病出现这种STT改变。总之，缺血性心肌病患者存在明显严重的心脏病变可引起心电图持续性STT改变，这种心电图改变不是慢性冠状动脉供血不足所致。,临床遇到心电图有持续性STT改变时诊断总路,心电图持续性STT改变 非 冠 脉 供 血 不 足 寻 找 病 因有 无诊 确诊冠心病时可用断 缺乏性心肌病解释,结 束 语,慢性冠状动脉供血不足的心电图论断问题，至今尚有不同看法。目前认为，心脏供血与需求多数情况是平衡的，但平衡的水平不同，平衡破坏的几率也不一样。,维持平衡时，有冠心病甚至严重冠心病患者心肌血供也处于供需平衡状态，因而不存在缺血的临床症状和心电图改变。,这种低水平的平衡被一定的因素破坏后，随着缺血的发生而伴有缺血的症状及心电图改变，休息、服药后，心肌血供需平衡恢复后，缺乏的症状及心电图改变随之消失。因此，根本不存在慢性冠状动脉供应不足的心电图。对少数病人来说，这种心电图改变可因缺血性心肌病引起。,谢 谢大 家,
