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1、冠心病的临床表现、诊断与治疗,重庆医科大学附属第一医院 心血管内科 罗素新,心脏和冠状动脉,Coronary Arteries,Right Coronary Ostia,Left Coronary Ostia,Aortic Valve Cusps,冠心病的定义,粥样硬化斑块,冠状动脉 闭塞的位置,冠心病 （coronary atherosclerotic heart disease） 指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary
2、 heart disease，CHD），简称冠心病。,冠心病的临床分型,稳定型心绞痛（Stable angina） 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊类型冠心病（无症状性心肌缺血、X综合征、缺血性心肌病型等）,冠心病患者病史的采集,既往史 心绞痛发作、心肌梗死、经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠脉搭桥 家族史 早发的冠心病家族史（男性65岁，女性55岁） 危险因素 吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病和外周血管疾病、主动脉夹层,稳定性心绞痛,即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在
3、心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。,心绞痛的诱发因素及缓解方式,诱发因素 用力 情绪激动 寒冷 饱餐,缓解方式 休息 舌下含服硝酸甘油,临床表现,典型症状 疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范围：手掌大小或拳头大小 疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼 感、窒息感、沉重感，胸闷、气短 持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不 超过10-20分钟 缓解方式：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓 解，舌下含服硝酸甘油等也能几分钟内缓解。,临床表现,不典型症状 疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部,劳力型心绞痛分级标准（加拿大）,根据加拿大心血管
4、病学会（CCS）分类分级： 级：极强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动时发生心绞痛 级：静息状态下可发生心绞痛,X综合征的特点 （微血管心绞痛）,定义 患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状，运动试验显示ST段压低，但冠状动脉造影正常或无明显狭窄 应用受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善,无症状性心肌缺血,12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移0.1mV； 在心电图有上述改变的情况下，立即含服一片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动态改变。,缺血性心肌病型冠心病,病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断
5、线索： EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病 治疗效果：很差，需考虑血管再通手术或心脏移植 术。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗。,冠心病的辅助检查,实验室检查 血常规、空腹血糖、空腹血脂 心电图（12-18导联） 动态心电图 心电图运动负荷实验 超声心动图 胸部X线 核素心肌灌注显像 冠状动脉多层CT 冠状动脉造影,-乳糜微粒 -VLDL -IDL -LDL -HDL,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征(Acute Coranary syndrome，ACS)是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于粥样硬化斑
6、块破裂、表面破损或出现裂纹、继而血小板激活，血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。 没有血小板激活就没有血栓！没有血栓就没有ACS!,ST段抬高ACS(STEMI),无ST段抬高ACS,急性冠状动脉综合征（ACS）,NSTEMI,不稳定型心绞痛,NQMI,Q波MI,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,急性冠脉综合征（ACS）发生机制: 斑块破裂血栓形成,斑块破裂 血栓形
7、成,心肌梗死,Triggers of plaque rupture,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定义： 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属ACS的严重类型。,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,1交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。 2饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。 4休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。 AMI可发生在无心绞痛病史的患
8、者,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,临床表现,先兆症状 发病前可有乏力、心悸、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁等表现。 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,临床表现,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,症状 1.疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨； 疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，且常发生于安静时，程度较重； 持续时间较长（30分以上），可达数小时或数天； 休息和含用硝酸甘油片多不能缓解； 患者常伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感； 部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。,临床表现,心肌梗死(myo
9、cardial infarction，MI）,症状 2. 全身症状: 发热（低热）、心动过速（传导系统受累者无）、 白细胞增高和血沉增快等 由坏死物质吸收所引起； 一般在疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死 范围常呈正相关，持续约一周。,临床表现,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,症状 3、胃肠道 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛； 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,症状： 4、心律失常 见于75一95的患者，多发生在起病12周内，而
10、以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状； 各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室早，多见于前壁心梗； 窦性心动过缓和房室传导阻滞也较多见，一般见于下壁心梗，前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,症状： 5.低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(20ml/小时)，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。 休克多在起病后数小时至l周内发生，见于约20%的患者； 主要是心源性，为心肌广泛(40以上)坏
11、死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,症状： 6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭， 可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现， 为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32一48。 出现呼吸困难、咳嗽、发组、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿， 随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。 右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,体征 心界轻至中度增大、 心尖区S1减弱；可有S3
12、或S4； 起病23天可有心包摩擦音 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂) 血 压:一般都降低， 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,急性ST段抬高性心肌梗死 的诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变,非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） 和不稳定性心绞痛（UA） 的临床表现及诊断,NSTEMI 和 UA的三大临床表现,静息性心绞痛 ：心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上
13、； 新发性心绞痛 ：新发心绞痛 ，CCS分级3级以上； 恶化性心绞痛 ：既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上）。,冠心病的治疗,一、冠心病危险因素的控制,1. 控制高血压 目标：140/90mmHg 老年患者收缩压150mmHg 糖尿病140/85mmHg 24小时平均值130/80mmHg 动态血压 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg,措 施,治疗性生活方式的改变 初始治疗药物： 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂 新型复方制剂（ARB+氢氯噻嗪等）,2. 控制高血脂,治疗血脂的“两架马车”,改
14、善生活方式的治疗,药物治疗,改善生活方式 目标：达到降低胆固醇膳食标准 措施： 饱和脂肪总热量的7% 胆固醇200mg/天 减少反式脂肪酸的摄入 增加多不饱和-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平 衡，保持健康体重,合理膳食,一、 每天喝一袋奶； 二、 主食250-350克碳水化合物，6-8两； 三、 3份高蛋白食品。 （如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）； 四、 “有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”； 五、 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。 注意： 限盐，6克/日；限酒；足量矿物质。 “四低、一高”： 低热量、低胆固醇、低脂、
15、低糖和高纤维素；,降脂药物治疗,根据血脂成分进行针对性治疗 胆固醇升高为主 主要选择他汀类 甘油三脂升高为主 主要选择贝特类和烟酸类,不同危险度冠心病降脂治疗目标,*冠心病等危症： 周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中， 腹主动脉瘤 * 10年风险： 按照Framingham危险评分，10年发生冠状动脉事件的风险 *极高危患者： 已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项 多个危险因素（例如：糖尿病） 严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟） 代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-C） 急性冠脉综合征,常用降脂药物,他汀类： 瑞苏伐他汀：可定，1040mg /晚 阿托伐他汀：立普妥，阿乐
16、，1080mg /晚 辛伐他汀：舒降之，京必舒新， 2080mg/晚 洛伐他汀： 4080mg/晚 普伐他汀：美百乐镇，普拉固，4080mg/晚 氟伐他汀：来适可，4080mg /晚 血脂康：0.62.4g/日,常用降脂药物,贝特类： 吉非贝齐：洁脂，诺衡，300600 mg，2次/日 苯扎贝特：必降脂，200400 mg，3次/日 非诺贝特：力平之， 200300 mg，1次/晚 烟酸及其衍生物： 烟酸缓释剂：本悦，5001000mg，1次/晚 阿昔莫司：乐脂平，5001200 mg，2次/日,3. 控制高血糖,目标： 糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小时血糖：理想 4.48.0；尚可10.0 措施： 控制饮食 药物治疗 积极治疗其它危险因子,4.戒烟,
