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1、D-二聚体检测的临床实践,天津医科大学总医院 检验中心 门剑龙,血液中多系统的平衡,内皮系统 凝血系统 抗凝血系统 纤维蛋白溶解系统 血小板系统 血流变系统,平衡？平衡！,TM,PC,PS,AT,APCR,TFPI,FVIII,FIX,FV,FX,FT,FVII,FXI,FII,FXII,凝血系统,抗凝血系统,Rudolph Virchow, Virchow血栓形成三要素 （1）血管壁损伤 （2）血液成分的改变 （3）血流淤滞,D-二聚体的形成,病理因素导致凝血系统活化。 血栓凝块形成：经交联后的纤维蛋白凝块形成。 继发纤溶亢进：溶解血栓凝块，产生D-二聚体。,D-二聚体的历史沿革,D-二聚体
2、作为凝血活化以及纤维蛋白降解产物标志的概念是由Gaffney在1975年提出的。 1983年，Rylatt等报道了D-二聚体单克隆抗体，为临床提供了观察凝血和纤溶过程的新视角。利用D-二聚体可以对静脉血栓进行排除诊断。 但D-二聚体片段异源性的问题被忽略了。,D-二聚体降解片段,纤溶系统对血栓凝块进行水解时，产生D-二聚体 。 D-二聚体片段质量大小相差悬殊（分子量50228 000 Dal）。 患者血栓形成过程中产生D-二聚体片段的质量？,D-二聚体检测的应用现状,制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。 病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检测试剂只测定其中某种类型，而非降解片
3、段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不同。 目前，30种检测方法（20余种单克隆抗体）被应用于临床，不同试剂间差异非常显著。,FACT的研究（Dempfle et al, Thromb Haemost 2001; 85:671-678）,Meijer的研究（Thromb Haemost 2006; 95:567-572）,D-二聚体检验方法的演变,低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。 急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 中华内科杂志2010年1月。 推荐高敏感度的方法 国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。 原方法敏感度低：阳性率低 新方法敏感度高：阳性率高 临床：与既往的
4、使用经验不符,应用中的习惯性错误,参考值：是指95%的健康人的水平。 医学决定水平：对疾病诊疗过程中起关键评价作用的浓度或水平。 危急值：此类检验结果的出现，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。,参考值和医学决定水平,医学决定水平,危急值,参考值,现状与建议,不同实验室使用的D-二聚体试剂不一，无可比性。 同一实验室不能使用两种D-二聚体测定方法。 连续对患者进行监测时，采用同一实验室的数据。 根据患者群确定不同的“医学决定水平”。 根据患者群确定不同的“危急值” 。,D-二聚体检测的临床实践,不断拓展.,D-二聚体检测的临床实践,深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） DIC的早期监测（脓毒
5、症、创伤、重度子痫前期） 恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测 外科手术后的血栓监测 肝病、肾脏疾病（肾病综合征）、肾移植术后 部分患者的溶栓治疗 心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） 脑梗死鉴别和治疗监测,D-二聚体评价的思路,血栓形成、高凝状态、附壁纤维蛋白形成 肝脏疾病 恶性肿瘤,血栓类型,静脉血栓,动脉血栓,微血栓,肺栓塞& D-二聚体,血浆D-二聚体：500g/L 高度敏感性，极佳的阴性预期值。 特异性差，可作为排除诊断的依据。,获得性静脉血栓风险,D-二聚体,ACCP-9,肺栓塞临床可能性测评表(PTP),D-二聚体的诊断价值,敏感性高，极佳的阴性预期值，可进行排除诊断。
6、 监测时机越早，D-二聚体的检测价值越高。,D-二聚体作为排除诊断指标,患者右侧下肢膝关节以下部位进行性肿胀。 D-二聚体269g/L。 内、外科基本确认为下肢静脉血栓。 彩超：腘窝囊肿。 腘窝囊肿切除术 痊愈。,术后静脉血栓的观察时机, 许多外科医生认为术后监测D-二聚体意义局限，因为术后D-二聚体水平增高是必然的。 手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高的趋势。 腹部外科手术分为3型： 型（腹壁手术） 型（腹腔内手术） 型（腹膜后或肝脏手术）,不同类型手术后D-二聚体的变化,正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/ d的速度清除，因此通过观察D-二聚体的变化趋评估
7、手术后的血栓风险。 手术持续时间、术前D-二聚体水平影响术后水平。 根据各实验室不同的检测系统确定医学决定水平。,肥胖, 大多数肥胖病是遗传因素及环境因素共同参与，且相互作用引起的疾病。 特别是腹型肥胖中国人的梨型腹心脑血管疾病发生率高。 脂肪组织：内分泌器官。 PAI可由脂肪组织合成。 胰岛素抵抗 代谢综合征和2型糖尿病 心脑血管疾病 血栓形成,易栓症, Egeberg在1965年发现一个AT缺陷的家族，进而提出“易栓症”的概念。此后，“易栓症”的范围已经扩大到遗传性凝血、抗凝血因子异常、纤溶成分缺陷或代谢障碍等疾病。 中国人群常见缺陷类型：抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷 诊断：年龄、
8、家族史,不同种族间易栓症的分布特点,高半胱氨酸血症,纯合子胱硫醚合成酶缺乏时，血浆半胱氨酸水平可增高10倍或更多。患者是动脉或静脉血栓栓塞的高危人群。 高半胱氨酸血症与动脉粥样硬化之间存在强相关性。 D-二聚体：7200g/L。 在饮食中补充叶酸可使半胱氨酸水平恢复正常，但不能降低血栓形成的危险。,智力低下 骨骼畸形 晶状体异位 血栓栓塞,动脉血栓,D-二聚体与动脉血栓,静脉血栓：排除诊断 动脉血栓：鉴别诊断和病情监测 D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识 目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。,急性冠脉综合征,机制：血管壁粥样斑块崩解，引发血小板、凝血系统活化
9、，急性的血栓形成，堵塞血管。 心绞痛和NSTEMI患者 ： D-二聚体正常或 STEMI患者：血管完全堵塞，D-二聚体 应用D-二聚体的临床时机？,D-二聚体监测再灌注损伤,血栓凝块形成 D-二聚体增高,急性胸部疼痛的鉴别：主动脉夹层,病理基础：动脉粥样硬化高血压 急性期：主动脉夹层扩展面积与D-二聚体增高相关。 D-二聚体水平随病程发展和合并症出现持续增高。 D-二聚体用于对胸痛患者进行急性主动脉夹层的排除诊断。,血栓凝块形成,慢性心力衰竭血栓风险,血流动力学的异常： 低心输出量引起血流动力学异常，心腔扩张，血液在外周血管床上淤滞。左心衰竭：肺循环淤血和心排出量降低。右心衰竭：体循环淤血。全
10、心衰竭。 血管壁损伤： 血流动力学异常导致内皮细胞从血管壁脱落，进而使循环中内皮细胞的数量增加 。内皮细胞损伤或功能紊乱。 血液成分异常变化：D-Dimer、FIB、TF、Hct、vWF:Ag。,慢性心力衰竭,危重症，是各种心脏疾病的主要并发症，其发病率及死亡率很高。 动、静脉血栓及外周血管的栓塞频繁发生。卒中、急性动脉血栓栓塞引发的心源性猝死的风险高。 与病情相关的指标：D-Dimer、vWF:Ag、PAI 与死亡率相关的指标：vWF:Ag、TF、F1+2、TAT,D-二聚体增高,左基底节梗塞(男，80岁),主诉：头晕，右侧肢体无力，手麻，2d。 现病史：入院前2d 无诱因出现头晕，右肢无力
11、，CT（），1d后右肢无力加重，并出现言语不清，言语混乱。 查体：神清，言语欠流畅，不完全感觉性失语。计算力差，左右分辨力差，手指不完全失认。颅神经检查：伸舌偏右。右共济试验欠稳准，右巴氏征（）。BP160/90mmHg。 影像学检查：MRI显示左基底节区梗塞病灶，MRA显示左侧颈内动脉闭塞。 诊断：左基底节梗塞。,治疗过程,阿加曲班20mg qd 联合依达拉奉30mg bid 7d。 出院情况：神清，语言流畅，问答基本切题，四肢肌力级，肌张力正常，共济试验正常，行走正常。,阿加曲班：合成凝血酶抑制剂，选择性且可逆地与凝血酶的催化活性位点结合，抑制凝血酶引起的血小板聚集，可抑制血栓内部与纤维蛋
12、白结合的凝血酶，对纤维蛋白抑制较弱。,恶性肿瘤与止凝血障碍,恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。 文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。 临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。 现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。,“Trousseau”综合征,1865年，Armand Trousseau报道，胃癌患者易形成静脉血栓。癌症并发游走性静脉炎称为“Trousseau”综合
13、征.。 近年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞发病率却较前明显增高。血液系统肿瘤、实体瘤在其发病过程中均涉及凝血和纤溶机制的异常。 临床表现 （1）无症状的高凝状态/血栓栓塞 （2）DVT、致死性PE和DIC （3）可是前列腺癌、结肠癌的首发表现,临床实践中： 对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。,肿瘤与血栓形成,D-二聚体增高原因1：血管生长,肿瘤体积超过12 mm3时，其继续生长依赖于肿瘤内部的新生血管形成，使其能获得足够的营养。 这些管腔通透性强，肿瘤的代谢产物大量入血； 内皮细胞薄且更新快，易损伤，激活凝血系统
14、； D-二聚体、vWF、FIB、F 、F显著,D-二聚体增高原因2：血路转移,肿瘤细胞表面被血小板和纤维蛋白原包裹。 “伪装的形成” 使肿瘤细胞表面的特异性抗原不易被免疫监视系统所识别，保护肿瘤细胞不被免疫系统杀灭，有利于恶性肿瘤细胞的血路转移。 高凝状态的出现总是早于癌症表现。 D-二聚体、F、F、FIB。,抗凝治疗,华法林：对肿瘤患者长期应用抗凝治疗。 LMWH：1）预防血栓发生；2）抑制肿瘤血管生长。,康复科患者(男性，65岁),椎管内注射止痛药造成机械性损伤 D-二聚体3260g/L 0.4ml LMWH 7d无效 血浆D-二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑存在三个问题：（1）血栓
15、形成和高凝状态、 （2）肝脏疾患、（3）恶性肿瘤 ” 相关血栓检查正常肝脏检查 正常肿瘤标志物（CA242、CA199） 进一步影像学检查 早期胆囊癌切除痊愈。,弥散性血管内凝血, disseminated intravascular coagulation 是由于多种原因所引起的血栓与止血病理生理改变的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管内沉积，形成广泛的微血栓。 在此过程中，消耗了大量的血小板和凝血因子，使凝血活性减低。同时，通过内激活途径引发继发性纤溶亢进。 出现微血管病性凝血障碍和出血症状。 严重感染、严重创伤、广泛性手术、恶性肿瘤、产科意外、溶血性输血反应、ARDS。,DIC的病理生理变化,微血栓栓塞 广泛性出血 微循环衰竭 微血管病性溶血性贫血 凝血激活（高凝状态）继发性纤溶凝血因子大量消耗后的（低凝状态）出血阶段 解除病因是治疗成功的关键。,DIC实验室指标的选择和应用,同时有三项以上异常： 血小板计数： 4.0 g/L,或进行性下降 D-二聚体：进行性增高 凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，肝病超过 5 sec 纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低 抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用） F活性：50%（肝病必备）,颅脑损伤（head injury）,
