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1、急性和亚急性咳嗽的诊治思路,广州医学院第二附属医院 许浦生 手机号：13802525927 ,Slide 1,SARS 病毒,概 况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95% 普通内科：50% 唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038 美国估计每年有2千4百万人次就诊,咳嗽：临床上常见的问题,病因多样性（复杂的神经通路） 症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗,In medicine,the cough is king!-IRWIN R,有哪些原因会引起咳嗽?,“小小”咳嗽 如入
2、迷宫,讨 论,这些病例说明什么问题？ 你是如何认知咳嗽的？ 在临床上你如何鉴别咳嗽的病因？！,我们要讨论的咳嗽,咳嗽概述：流行病学，发病机制作用与问题咳嗽的分类和诊治思路急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽,咳嗽的流行病学,咳嗽是呼吸系统疾病最常见的主诉之一 在呼吸专科门诊，主诉咳嗽就诊者约占80% 在美国，咳嗽占就诊原因的首位，平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师,每年治疗费用超过10亿美元 以慢性咳嗽为主要症状而来就诊者占门诊总量约201,咳嗽病因多样性：解剖学基础,咳嗽的发病机制,刺激,气道受体,延髓孤束核 咳嗽中枢,疑 核,喉声 带肌,支气管 平滑肌,喉上N,迷走N,呼吸肌,膈 肌,咳嗽,后疑
3、核,咳嗽反射的解剖机制诊断方法示意图,传入,舌咽N 迷走N 三叉N,传入,迷走N,传出,传出,传出,膈N,传出,传出,传出,传 出,传 出,Irwin(1977),咳嗽的程度,轻度:不太频繁,不必镇咳,不治自愈 重度:持久顽固,影响睡眠,体力虚弱,痛苦不堪,有并发症,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时（85声速）的气流速率,收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,咳嗽的分类,急性,感冒（最常见
4、原因） 急性支气管炎 急性鼻窦炎 上下呼吸道感染,亚急性,感染后咳嗽（最常见感冒后咳嗽） 支气管炎 百日咳 非典型病原菌感染,慢性,UACS 咳嗽变异型哮喘 CVA 变应性咳嗽 AC NAEB GOR,急性咳嗽 : 感冒,Cough 83% within the first 48 hours diminishing to 26% by day fourteen Cause cough reflex stimulation and/or clearing the throat,感冒 COMMON COLD,感冒是一由超过200种病毒之一引起的自限性疾病，最常见是居住在鼻道的鼻病毒 其它:冠状病毒
5、， 腺病毒和 (RSV)等,流 行 病 学,感冒是世界上最常见的疾病，在United State每年超过 1 billion感冒 美国成人每年经历 24次感冒 ，决大多数在9月和5月 儿童平均68次感冒/年,传播途径及方式,最主传方式接触，通过手与手接触 or来自污染物体，并非通过空气 很少通过来自 空气飘浮颗粒传播,人群密集场所,感冒的高危人群,吸烟增加呼吸道感染危险约50%,与感冒易混淆的疾病,流行性感冒（流感） 变应性鼻炎 其他各种鼻炎,过敏性鼻炎常被误诊为感冒,据统计，临床上大约有七成患者都曾将过敏性鼻炎当作感冒来治疗。,70%误诊为感冒,急性支气管炎与咳嗽,急性呼吸道感染 干咳或痰咳
6、 持续3周 感冒症状 咳嗽：2天内 达 83%,流行病学资料,每年美国总人口的5% 每年 10 million就医 10 ambulatory visits/1,000 人/年 66%在第一周寻求就医缓解症状 88% 2 weeks内就医,病毒与细菌的分布,回顾性调查,病毒,细菌,急性咳嗽诊断流程 （患者年龄15岁，咳嗽症状持续 21 days in young children following pneumonia with these organisms 57% and 28% of patients,治 疗,Therapy with antibiotics has no role 短程
7、口服激素开始晨服 30 to 40 mg of prednisone 吸入ipratropium 可减轻咳嗽 ICS in humans ？ 中枢镇咳药 ？ 治疗失败要考虑其他慢性咳嗽疾病,百 日 咳,强传染性 见19.9% 青少年和成人(postinfectious cough) infect 70 to 100% of household contacts50 to 80% of school contacts 1940s pertussis 疫苗显著减少百日咳 多数儿童不完全 immunized 增长最明显是10 and 19 years,临 床,潜伏期 1 to 3 weeks 2-w
8、eek virus-like疾病 卡他期出现咳嗽 发作期 children 8 weeks 病毒 or病毒样感染 刺激性干咳或少量白色黏液痰 胸片阴性 抗菌药物治疗无效 咳嗽最终自己消失,流 行 病 学,感染后咳嗽发病率 11 to 25%. M pneumoniae and Bordetella pertussis感染爆发增加到 25 to 50% 这些病原菌引起的肺炎后，小儿咳嗽 21天分别达 57% and 28%,致病因素,病毒感染后气道炎症 BHR 粘液高分泌 粘膜纤毛清除受损 UACS 哮喘 GOR,亚急性咳嗽诊断流程 （患者15岁，咳嗽症状持续38周）,亚急性咳嗽,感染后,询问病
9、史体格检查,非感染后,肺炎或其他 严重疾病,百日咳,支气管炎,病情评估和治疗,原有疾病复发或加重,UACS,哮喘,GERD,支气管炎,同慢性咳嗽处理,NAEB,AECB,AECB=慢性支气管炎急性发作；GERD胃食管返流病；NAEB嗜酸粒细胞性支气管炎,上气道咳嗽综合症,由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状，伴或不伴PNDS的一组疾病。,流行病学资料,PNDS 鼻后漏综合症,鼻或副鼻窦分泌物流至咽喉感 感觉鼻腔分泌物后流增加 清喉动作频繁 检查口咽部粘膜呈鹅卵石样改变,PNDS名称存在的问题,PNDS改名，UACS替代 Upper airway cough syndrome,UACS共同临床表
10、现,少数患者无症状 对A/D治疗有效 又称隐匿性PNDS,UACS治疗原则,明确疾病时，针对疾病治疗病因未明时，经验性治疗对于细菌感染引起的UACS给予抗感染治疗,出现4个症状高度预示 细菌性鼻窦炎,急性窦炎的治疗,病因 病毒、感冒 延迟抗生素的应用 如果合并细菌感染 考虑肺链 ,流感 ,厌氧, 卡他 ,葡萄及金葡菌感染 治疗 抗生素 鼻用糖皮质激素,感染后UACS,有上呼吸道感染史 呼吸道病毒感染急性炎症后,持续慢性咳嗽 支原体、肺炎衣原体 、其他衣原体、 百日咳 它期均属感染后UACS,咳嗽迷宫 如何应对？,选择疗效全面又安全的复方止咳药，如阿斯美，破解咳嗽迷宫,止咳 祛痰 抗过敏 扩张支
11、气管 抗炎,病史与症状特点：特异性4080 体检：症状与体征不一致 异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因 多种疾病可以同时存在 针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关,咳嗽诊断程序：结果判断的困难,临床处理的策略,根据临床特征，有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因 结合临床分析检查结果 病因治疗对照治疗 合并细菌感染给予抗生素治疗 合并解剖异常给予外科处理,加强多学科合作,咳嗽为临床门诊最为常见的呼吸道症状 涉及各级医院医师、各种人群,多种人群,各级医院： 三甲医院 二级医院 地段医院 基层卫生院.,多个科室： 普通内科 专家门诊 呼吸科 耳鼻喉科？,多种医师： 全科医生 呼吸医师 耳鼻喉医师 消化医师,儿童、成年人、老人所有人群,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,THANK YOU,
