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1、全科医师培训急诊案例,安徽医科大学第一附属医院急诊医学科 安徽 医科大学急诊教研室 俞凤,病史介绍,患者李，男，岁。因发热.，晚时来某院急诊。自诉中午始发热，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，无腹泻，小便次数多。 既往有高血压病史10余年，长期口服降压药（不详），有血糖偏高史，未治。,病史介绍,体检：神清，血压130/70mmHg、心率102次/分，齐，无杂音。两肺呼吸音粗糙、无干湿啰音。 血常规：白细胞9L，中性0。 医生按感冒处理，并嘱患者回家休息。,病史介绍,次日上午时，患者再次就诊，呈昏迷状态，BP70/40mmHg，胸片示右上肺大叶肺炎，立即抢救，给予扩容，抗炎，血管活性药物应用。下午时死于感
2、染性休克。,问题,请问：此案例医生有没有责任？ 医生的问题出在哪？ 如果是你，该如何处理？为什么？,总结,（1）岁高龄患者在高热达1且诊断尚不明的情况下，未予留观是不妥当的。 （2）医师忽视了老年患者的特点即基础疾病多、病情复杂多变、不易明确诊断、易出现多系统疾病、易出现衰竭现象等。医生缺乏严密观察、应急准备、及时抢救的高度责任感，造成了患者死亡，不能说是与医生的责任无关。,总结,（3）此案例死亡诊断为右上大叶肺炎、感染性休克。老年人患病通常病情凶险，死亡率高，即使留观治疗、抢救及时，死亡率仍很高，但并不因此排除医生的责任。对患者没有进行胸部X片，仅以症状来判断为感冒，未及时作出肺炎的诊断，导
3、致延误治疗。,总结,（4）及时识别危重症，重视生命“八征”。 （5）要对社区获得性肺炎（CAP）的发病、发展过程有一个清醒的认识。及时识别重症CAP。,急危重症的识别,危重症的快速识别要点,患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。 突然发生与突然发现。 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 免疫抑制和衰弱的患者可能无法表现出明显的全身炎症反应。,危重症的快速识别要点,掌握急危重症的思维程序 掌握生命八征体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、瞳孔、皮肤粘膜,危重症病情判断思维程序,濒死、随时有生命危险 致死性或非致死性 从重轻的思维过程 仔细甄别“潜在危重病”,危重
4、病“生命八征”,通过对危及生命的重点八项体格检查，来快速识别是否是危重症体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。,体温,重视过高体温和过低体温 过高体温往往提示炎症反应重 过低体温或体温不升提示休克或心功能不全的可能,脉搏,有无脉搏细弱 是否整齐 重视不明原因的心动过速,呼吸,呼吸是否平稳，过快过慢的呼吸频率都提示病情严重 仔细听诊两肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音 及时进行辅助检查，包括血气分析、胸片、心电图、心肌酶、D-二聚体等,血压,有无休克，注意既往有无高血压史 应动态监测,神志,是否清楚，对答切题 是否有意识改变，哪怕是最轻的嗜睡，也要引起重视 烦操不安、谵妄往往提示休克的
5、早期 注意一般精神状况,瞳孔,瞳孔散大固定提示心搏骤停 瞳孔缩小提示有机磷、毒品中毒、安眠药过量，脑干病变 瞳孔不等大提示脑疝形成,尿量,正常大于30ml/h，小于25ml/h为少尿，小于5ml/h为无尿。 少尿或无尿提示肾灌注不足或肾实质损害，见于脱水、休克、肾功能不全。 尿量的监测是严重脓毒症早期复苏指标之一。,皮肤粘膜,皮肤苍白，四肢湿冷，花斑提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤粘膜广泛出血提示发生了凝血机制障碍或血小板减少，如DIC,社区获得性肺炎诊治 （Community-acquired pneumonia，CAP）,CAP诊断,1-4项中任何1项加第5项，可确立CAP临床诊
6、断,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征或(和)闻及干、湿性啰音 血WBC10x109/L或4x109 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,诊断尚不能确定 病情不稳定 处于变化中 有潜在发生急性多器官功能不全的可能 不具备及时随诊条件,急诊留观,年龄65 岁 存在基础疾病或相关因素 存在异常体征 存在实验室和影像学异常,住院治疗,入住ICU,主要标准:气管插管机械通气或脓毒性休克,需要血管收缩药物 次要标准:呼吸频率30 次/min;PaO2 /FiO2
7、250; 多叶、段性肺炎; 意识障碍/定向障碍; 氮质血症；白细胞减少症；血小板减少症；低体温；低血压,需要积极的液体复苏,满足一条主要标准 或三条次要标准,满足两项或 两项以上标准,CAP分层诊治,CAP,Nazarian DJ et alAnn Emerg Med. 2009 54(5):704-31.,社区医院或门急诊医生可采用CURB-65评价标准快速评估CAP患者病情,CURB-65评价标准,临床指标,意识障碍 （coma),血尿素氮(BUN)7mmol/L,呼吸频率30次/分,收缩压90mmHg或舒张压60mmHg,年龄65岁,社区获得性肺炎根据病情分级、基础疾病、治疗场所，病原体
8、分布情况有所不同,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,CAP的病原学构成,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识推荐治疗方案,CAP推荐治疗疗程,2007年IDSA/ATS指南推荐：抗菌药物使用到退热后48-72h，在达到病情稳定*之前避免过早停药，疗程不短于5 d 对于存在初始治疗对致病菌无效或合并肺外感染如脑膜炎等复杂CAP患者，抗菌药物疗程需适当延长,*病情稳定标准：体温37.8、心率100次/分、呼吸频率24次/分、收缩压90mmHg、动脉血氧饱和度(SaO2)90%、PaO260mmHg、能经口进食、神志状态正常,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,THANK YOU !,
