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1、肠 外 营 养 (total parenteral nutrition,TPN),早在1968年,由美国外科医师始创”静脉高营养”的治疗方法,在此后的30余年中有关临床营养的概念及方法不断得到更新和发展,早年定义的”静脉高营养”已被科学、合理的”肠外营养”一词所代替.,肠外营养(parenteral nutrition,PN)系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素,当病人被禁食,所需营养素均经静脉途径提供时,称之为全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN ),适应证: 1.营养不良; 2.胃肠道功能障碍; 3.因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足; 4
2、.消化道瘘; 5.急性坏死性胰腺炎; 6.短肠综合症; 7.高分解代谢状态,如严重感染与脓毒症,大面积烧伤、创伤或手术; 8.肝肾衰竭; 9.抗肿瘤期间等等.,禁忌证： 1.无治疗价值而继续盲目治疗者; 2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者; 3.胃肠道功能正常或能肠内营养者; 4.短期肠外营养预计时间小于5天者; 5.原发病需急症手术者; 6.肠外营养并发症的危险性大于益处者.,注意:有些病人虽有PN指征,但当伴随严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时,应先予纠正,待内环境稳定后再考虑PN,恶性肿瘤病人在营养支持后会使肿瘤细胞增殖、发展,因此需在营养支持的同时加用化疗
3、药物,化疗期或放疗期应用PN可补充摄食之不足.,营养素及肠外营养制剂 1.葡萄糖:葡萄糖是肠外营养的主要的非蛋白质能源物质之一,机体所有器官、组织都能利用葡萄糖能量,补充葡萄糖100g/24h就有显著的节省蛋白质的作用.来源丰富、价格低廉也是优点,而且还可以通过血糖、血尿的监测了解其利用情况,相当方便.但葡萄糖的应用也有不少缺点的.首先PN用的葡萄糖往往是高浓度的,因此对静脉壁的刺激很大,不可能用周围静脉输注.,其次是机体利用葡萄糖的能力有限,为5mg/kgmin,因此过快或过量输入可能导致高血糖,糖尿,甚至高渗性非酮性昏迷.另外,应激时机体利用葡萄糖的能力下降,因此供给过多或输入过快时多余的
4、糖将转化为脂肪而沉积在器官内,例如脂肪浸润损害其功能,故每天葡萄糖的供给总量不宜超过300-400g,约占总能量的50%60%,因此目前PN时已不用单一的葡萄糖能源.为促进合成代谢和葡萄糖的利用,可按比例添加胰岛素.,2.脂肪乳剂:是PN的另一种重要能源.以大豆油或红花油为原料,磷脂为乳化剂,脂肪乳的临床意义在于提供能量和必需脂肪酸,维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定.脂肪乳剂安全无毒,但要注意使用方法,单独输注时速度要慢,先以1ml/min开始,500ml需用56h输注完,输注太快可致胸闷、心悸或发热等反应.,3.复方氨基酸溶液:是构成肠外营养配方中的氮源,用于合成人体蛋白质.复方氨基酸有平衡
5、型及特殊型两类,临床选择须以应用目的、病情、年龄等因素为依据.每天提供氨基酸两约11.5g/kg,约占总能量的15%20%.,4.电解质:是参与调节和维持人体内环境稳定所必需的营养物质.肠外营养时根据血电解质水平需补充钾、钠、氯、钙、镁等离子.,5.维生素:用于肠外营养的维生素有水溶性(B族、C族和生物素)和脂溶性(A、D、E、K)两种,均为复方制剂.,6.微量元素:也是复方注射液,包含铜、锌、锰、铁、铬、碘等多种微量元素这些元素今参与酶的组成,三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程,长期TPN时,须重视可能出现的微量元素缺乏问题.,7.生长激素:基因重组的人生长激素具有明显的促合成
6、代谢作用,对于特殊病人(高分解代谢状态,肠瘘等)同时应用生长激素能增强肠外营养的效果.但应严格掌握指征和疗程.,输注方法: 1.全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)方式,即将每天所需的营养物质在无菌条件下按次序混合如聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注.TNA有称”全和一”溶液,也就是我们应用于临床的3L塑料袋内.这样同时进入人体内的各种营养素各司其职,对合成代谢有利,从而强调了所供物质的完全性和有效性.,TNA 的配制要注意污染、微粒和混合次序的问题。主要的污染菌为白色念珠菌,说明PN 的配制环境相当重要。所以除一定的配制硬件要求外,配制前应将所有药品、
7、器械准备齐全,避免因多次走动而增加污染机会,配制前用酒精擦拭层流台、输液瓶,除去浮尘。除了感染的问题,因为多种溶液混合,溶液的稳定性不好,配制不当会产生不溶微粒,不溶的微粒含有能引起变态反应的蛋白,所以配制时除了对无菌的要求外,对使用的材料,配制的顺序也有要求,盛放含脂肪乳的营养液的袋子应使用高分子材料聚醋酸乙酯.,另外要注意各营养素的混合: 安达美中含有多种微量元素,不得与维生素C、磷酸氢钾相混合;(AA) 水乐维他、维他利匹特(FAT)不得与安达美直接混合; 钙与磷酸盐可形成沉淀,应将钙剂加入葡萄糖内,磷酸盐加入氨基酸内,分别稀释后,再将氨基酸和葡萄糖混合,肉眼检查袋内无沉淀产生,然后才能
8、加入脂肪乳剂,并且要边加边摇动使其充分混合,以预防微粒的产生。,混合顺序：1.微量元素和电解质入氨基酸溶液2.钙入葡萄糖液，磷酸盐入氨基酸3.将1，2入三升袋4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳5.将4入三升袋6.排气，摇匀混合物,混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。 钙和磷应分别稀释。 混合液中尽量不加用其它药物。 液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。 现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。 电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。,TNA的优点: 1.比较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内,增加节氮效果; 2
9、.简化输注过程,节省护理时间; 3.降低代谢性并发症的发生率; 4.减少污染机会.,2.单瓶输注:在无条件TNA方式输注时,可以单瓶输注,但由于各营养素非同步输入可造成某些营养素的浪费.此外,若单瓶输注葡萄糖和脂肪乳剂,可因单位时间内进入体内的葡萄糖和脂肪乳剂量较多而增加代谢负荷,甚至并发与此相关的代谢性并发症.故单瓶输注时氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注.,肠外营养的输入途径:由于全营养混合液的渗透压不高,故经周围静脉输注并无困难,适宜用量少,PN支持不超过2周者,对于需长期PN支持者,则中心静脉导管输入为宜(如颈内静脉或锁骨下静脉等等).全营养混合液需1216小时内输完,也可以24小
10、时连续输注.,并发症 1.技术性并发症: A.气胸; B.血管损伤: C.胸导管损伤; D.空气栓塞; E.导管错位或移位; F.血栓性浅静脉炎.,2.感染性并发症: A.穿刺部位感染; B.导管性感染或脓毒症; C.肠源性感染.,3.代谢性并发症: A.非酮性高渗性高血糖性昏迷; B.低血糖性休克; C.高脂血症或脂肪超载综合征; D.肝胆系统损伤.,此外,肠外营养本身引起的并发症有:A.胆囊内胆泥和结石形成; B.胆汁淤积及肝酶谱升高; C.肠屏障功能减退.,肠外营养的护理 1.心理护理:耐心向病人及家属解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义;同时也应告知肠外营养支持的费用及可能产生
11、的临床效益和并发症,从而得到病人及家属的理解、配合和支持.,2.输液护理: A.维持水电解质平衡:为使营养物质被充分利用,应慢速输注;但对已有缺水者,应先补充平衡盐溶液后再输注TNA液.已有电解质紊乱者,先予纠正,再予TNA液. B.控制输液速度:加强临床观察,有情况及时通知医生并协助医生积极处理.,3.高热病人的护理:肠外营养液输注过程中出现的高热,与营养素产热有关,一般不经特殊处理可自行消退,部分病人可予物理降温或服用退热药,但应警惕感染所至发热.,4.TNA液的保存和输注:TNA液配制后若暂时不输,应保存于4冰箱内,并在24小时内输完.为避免降解,TNA液内不宜添加其他治疗用药,如抗生素等;水溶性维生素宜在输注时加入TNA液.,5.导管护理: A.局部消毒:每天消毒静脉穿刺部位、更换敷料;若用3M透明胶布贴封者,胶布表面应标明更换日期.观察、记录插管局部有无红、肿、痛、热等感染征象,一旦发生,应及时拔除导管. B.保持通畅:输液结束时用肝素稀释液封管,以防导管内血栓形成.翻身时避免导管受压、扭曲或滑脱.,
