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1、肾病综合征 （nephrotic syndrome, NS） 河北医大三院儿科 张亚平,教学基本要求, 了解NS发病机制 掌握NS的临床表现和鉴别诊断 掌握NS的治疗要点,肾单位,肾小体,肾小管,肾小囊 肾小球,肾小球超微 结构示意图,Ep：上皮细胞 Ca：毛细血管腔 M： 系膜区 R：红细胞,NS是由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。,定义(definition),原发性NS约占儿科泌尿系统住院患儿的21-31%，仅次于AGN，居第2位。 男女比例为3.7:1。 发病年龄多为学龄前儿童，35
2、岁为发病高峰。 按病因可分为原发性、继发性、先天性。,发 病 情 况,发病率：,1982年全国105所医院小儿泌尿系疾病构成情况如图所示,病 理(pathology),1、微小病变型（MCN）76.4% -最多见 2、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS)6.9% 3、膜增生性肾炎 （MPGN）7.5% 4、系膜增生性肾炎（MsPGN）2.3 5、膜性肾病 （MGN） 1.5%,病 理,微小病变型 （Minimal Change Nephropathy ,MCN）表现单纯型肾病综合征。 光镜：肾小球基本正常, 或极轻微改变。 电镜：上皮细胞受损，弥漫性足突融合。 免疫荧光：无免疫复合物沉积。 90
3、%的病例对激素敏感，能够缓解。 复发率高达60%,微小病变型肾病 左：正常肾小球 右：病变肾小球 1、上皮细胞足突广泛融合 2、基底膜 3、内皮细胞 4、系膜细胞,正常肾小球: 显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP),微小病变型：电镜下可见特征性改变为弥漫性足突融合现象,局灶性节段性肾小球硬化 (Focal Segmental Glomerulosclerosis, FSGS),病 理,特发性、反应性、遗传性。 毛细血管袢萎缩、坍陷、闭塞，玻璃样物质沉积。 轻至中度蛋白尿。 多数对激素耐药，需加用免疫抑制剂。,局灶性节段性肾小球硬化，三色染色显示蓝色的胶原
4、沉积。,病 理,膜增生性肾炎 （Membranoproliferative Glomerulonephritis, MPGN）原发性、继发性（ SLE ,HCV) 系膜细胞增殖，插入毛细血管袢。 免疫复合物在毛细血管袢沉积，可见双轨征。 主要表现为肾炎性肾病。 激素耐药，需加用免疫抑制剂。,硬化区域大块状不规则IgM沉积和C3 不定形沉积,病 理,系膜增生性肾小球肾炎 (Mesangial Proliferative Glomerulonephritis, MsPGN),肾炎性肾病多见。 系膜细胞增生，免疫复合物在系膜区沉积。 部分对激素敏感。 常需合用免疫抑制剂，首选环磷酰胺。 20-60%
5、完全缓解，部分频复发、激素依赖及部分缓解。,左：正常肾小球 右：病变肾小球 1、上皮细胞 2、基底膜 3、内皮细胞 4、系膜细胞 5、免疫复合物,病 理,膜性肾病 （Membranous Nephropathy, MN）儿童期原发性MN少见，继发性主要见于乙肝性关性肾病。 免疫复合物在上皮细胞下沉积。 肾静脉血栓常见。 大多激素抵抗，需合用免疫抑制剂。,左：正常肾小球 右：病变肾小球1.上皮细胞 2.基底膜 3.内皮细胞 4.系膜细胞 5.免疫复合物,电镜下，可见膜性肾病时免疫复合物弥散分布在增厚的基底膜上。,NS尤其MCN型病因未明，可能与下列因素有关外因 感染：患儿起病或复发前有呼吸道感染
6、，30有病毒感染或细菌感染史，70肾病复发与病毒感染有关。 变态反应：NS常伴有湿疹，哮喘和枯草热，IgE升高。,病 因(etiology),病 因,内因遗传：研究人类白细胞抗原（HLA）与NS关系，国内发现皮质激素敏感患儿以HLADR7抗原频率高，频繁复发HLADR9相关。家族：有家族性表现，且绝大多数是同胞患病。人种：黑人患病症状重，对糖皮质激素反应差。,尚不明确 外因 内因淋巴细胞免疫功能紊乱肾小球滤过膜通透性增高大量蛋白尿,发病机制 (pathogenesis),发病机制,肾小球毛细血管壁结构或电化学改变,分子滤过屏障受损，大孔增多，小孔减少，尿中丢失大中分子量的多种蛋白,滤过膜阴电荷
7、丢失，静电屏障受损，使带阴电荷的中分子白蛋白滤出,低选择性蛋白尿,高选择性蛋白尿,发病机制,静电屏障损伤：见于微小病变型，无免疫复合物沉积，可能与T细胞免疫功能紊乱有关。分子屏障损伤：,见于非微小病变型，因免疫 球蛋白和（或）补体成分沉 积，局部免疫病理过程可损 伤滤过膜正常屏障作用而 发生蛋白尿。,病理生理 (pathophysiology),致病因素 肾小球滤过膜通透性 肾内蛋白质 大量蛋白尿分解代谢低蛋白血症 脂代谢紊乱 高脂血症 血浆胶体渗透压 血容量 肾小球滤过率 抗利尿激素 醛固酮 利钠因子 钠水潴留 水肿,水份转入间质,大量蛋白尿（proteinuria),正常尿中有少量蛋白质：
8、 通常100mg/（M2d）； 200mg/d为异常 NS：定性+；定量50mg/（kg d）,病理生理,病理生理,大量蛋白尿（proteinuria),病理生理,低蛋白血症 hypoproteinemia,病理生理,低蛋白血症： 血浆蛋白由尿中大量丢失 蛋白从肾小球滤出后被肾小管吸收分解 蛋白丢失超过肝脏合成速度 胃肠道少量蛋白丢失,低蛋白血症：,对机体的影响,蛋白质营养不良 影响内环境的稳定：渗透压下降 (2530mmg 降至68mmg）血容量改变 影响多种物质代谢：脂代谢 对药代动力学影响,病理生理,水肿 edema,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,病理生理,病理生理,水肿：低蛋白血
9、症降低血浆胶体渗透压，白蛋白25g/L，液体在间质区潴留，15g/L有腹水、胸水形成。 ADH和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌，心钠素减少，远端肾小管钠、水吸收增加，水钠潴留。 低血容量使交感神经兴奋性增高，使近端肾小管Na+吸收增加 。 肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制使近曲小管Na+吸收增加。,underfilled theory NS 蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶渗透压 血容量神经内分泌调节改变 （RAA，ADH，心房肽等）,水肿,overfilled theory NS原发性水钠潴留,水肿 edema,病理生理,高脂血症,病理生理,病理生理,高脂血症：hyperlipidemia 血清
10、总胆固醇，甘油三酯、低密度、极低密度脂蛋白增高。 高密度脂蛋白正常或降低。 高脂血症促进动脉硬化形成。 持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化，肾间质纤维化。,病理生理,其他：免疫功能降低：IgG和补体系统B、D因子大量丢失。 高凝状态：抗凝血酶丢失，、因子及纤维蛋白原增多。 低钙血症：钙结合蛋白降低，血清结合钙降低，25（OH）D3结合蛋白同时丢失,游离钙也降低，使患儿缺钙。 血清铁、锌、铜丢失，易患相应疾病。,临床表现(clinical manifestation),1. 单纯型肾病： 不同程度水肿：初起为晨起眼睑水肿，重者全身凹陷性水肿，阴囊水肿，胸腹水。 泡沫尿，尿量减少，颜
11、色变深，15有短暂镜下血尿。 大多血压正常，15有轻度高血压。 一般肾功能正常。,临床表现,2.肾炎型肾病： 发病年龄多在学龄期 水肿不严重 具备肾病四大特征 还有血尿、高血压、肾功能不全或低补体血症,并发症 (Complications ),感染 - 最常见 电解质紊乱和低血容量 血管栓塞 肾小管功能障碍,并发症,免疫功能低下 全身水肿和循环不良 蛋白质营养不良 免疫抑制药物的使用,呼吸道感染、腹膜炎、皮肤感染、泌尿道感染,感染,并发症,电解质紊乱： 病因：不恰当长期禁盐，过多使用利尿剂，感染、呕吐、腹泻等。 表现： 低钠血症：厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降。 低钾血症：肌肉无力、腱反射减
12、弱、心肌收缩力降低、心律失常、心电图表现T波低平、倒置及ST段下降。 低钙血症：佝偻病、牙釉质发育不全、恒牙不出、手足搐搦、惊厥。,多发生于起病或复发时，或大量利尿后。,低血容量,急性肾功能衰竭,多数为起病和复发时低血容量所致肾前性肾功能衰竭。,烦燥不安，四肢冷凉，脉博细速，心音低，血压下降。,少尿、无尿、氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒,血液高凝状态和血栓形成,并发症,并发症,肾小管功能障碍： 病因：大量蛋白尿使近端肾小管上皮细胞过度重吸收白蛋白，导致胞浆内溶酶体活性增高，可致细胞损伤。 表现：低血磷性佝偻病、肾性糖尿、氨基酸尿、范可尼综合征（表现：酸中毒，电解质紊乱- 低血钾、低血钠、低
13、血磷，佝偻病及生长发育落后等）。,实验室检查（laboratory examination）,1、尿液分析 常规检查：尿蛋白定性+ +。 蛋白定量：24小时尿蛋白40mg/(hm2)或50mg/(kg d),尿蛋白/肌酐(mg/mg)3.5 2、血清蛋白、胆固醇测定 低蛋白血症：血清白蛋白5.7mmol/L,4+,1+,2+,3+,磺硫酸溶液 + 尿液,沉淀1小时,大量蛋白尿 50mg/Kg/24h,低蛋白血症；高胆固醇血症,实验室检查,3、血清补体和肾功能测定单纯性肾病综合征补体C3正常，肾功能正常；肾炎性肾病补体下降，BUN、Cr升高。 4、系统性疾病血清学检查新诊断的肾病需检测抗核抗体、
14、抗ds-DNA抗体等，对具有血尿、补体减少并有临床表现的患者尤为重要。,实验室检查,5、高凝状态和血栓形成的检查血小板增多、血小板聚集率增加、血浆纤维蛋白原增加，疑有血栓形成者可行彩色多普勒B超检查。 6、经皮肾穿刺组织病理学检查指征：对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病综合征者。,治疗48w尿蛋白仍+者，争取肾活检,诊 断 (Diagnosis),单纯性NS 肾炎性NS 病理 MCN为主 non-MCN为主 临床 凹陷性水肿 同单纯性NS+以下一项或多项大量蛋白尿 持续性血尿，两周内三次尿低蛋白血症 沉渣RBC10个/HP高脂血症 氮质血症，除外循环量不足高血压，除外激素影响持续性低补体血症,诊 断,鉴别诊断 (Differential Diagnosis)1.紫癜性肾炎：有典型的皮疹 ，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和（或）蛋白尿。 2.狼疮性肾炎：多系统受损的临床表现，多种自身抗体阳性。 3.非典型链球菌感染后肾炎：以急性肾炎起病，水肿、蛋白尿突出，伴轻度低蛋白血症和高胆固醇血症。无需应用激素治疗可使上述症状好转，临床经过同急性肾炎。,治 疗(Treatment),休息 营养 限盐 12g/d蛋白质 2g/（kg d） 抗感染 利尿 （确保无低血容量） 降压或对症处理（包括严重病例处理）,
