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1、妊娠相关性血小板减少,福建医科大学附属第二医院血液内科 潘敬新,妊娠相关性血小板减少,妊娠相关微血管病性溶血,妊娠相关性弥散性血管内凝血,主要内容,妊娠相关性血液系统改变,妊娠相关性血液系统改变,妊娠期血细胞改变 妊娠期凝血因子的改变 妊娠期纤溶系统的改变,妊娠相关性血小板减少紫癜,妊娠相关性血小板减少性紫癜 免疫性血小板减少性紫癜 妊娠期急性脂肪肝,妊娠相关性血小板减少性紫癜,妊娠导致或者合并的血小板减少，大约占妊娠妇女的5左右。 大多症状轻微，血小板的数目轻微偏低，所以不需要过于关注。 妊娠妇女，血小板减少的主要原因归结于自身免疫性因素，并且随着妊娠时间的延后，血小板呈现渐进的下降趋势。,
2、妊娠相关性血小板减少性紫癜,免疫性血小板减少症,最常见出血性疾病（占30%） 发病率5-10/10万 免疫性血小板减少症（ITP）是一组以自身免疫介导的血小板破坏和血小板生成障碍为特征的异质性疾病 ITP的发生可能没有明显诱因（原发性ITP），也可能继发于一系列相关因素(继发性ITP)，,发病机制进展,对自身血小板免疫耐受的丢失 ITP抗原特异性T细胞凋亡抵抗 寡克隆性T淋巴细胞增生 部分T细胞寡克隆增生，识别血小板抗原，诱导B淋巴细胞产生抗体 T细胞针对血小板膜GPIIb/IIIa表位发生反应，诱导免疫破坏发生 寡克隆性B淋巴细胞增生 产生抗GPIIb/IIIa抗体 产生抗GPIb/I抗体
3、产生抗GPIa/IIa抗体,发病机制进展,细胞免疫异常 ITP患者抗原特异性T细胞免疫失耐受 细胞毒T细胞直接溶解作用(颗粒酶及穿孔素表达 增加,INF, IL-2增加) 巨核细胞增生、凋亡异常巨核细胞表面亦表达GP自身抗体与巨核细胞结合，影响增殖和成熟, 30% 患者没有临床表现,ITP临床表现-多样性,ITP诊断中的焦点问题,病史询问 脾脏肿大应充分注意排除其他疾病 血涂片检查不可缺少 骨髓细胞学检查：建议使用,但无确诊意义 血小板抗体对诊断无明显帮助，但可判断预后及治疗反应。今年国内专家共识会上推荐以血小板膜抗原特异性抗体检测（MAIPA）用以鉴别免疫性或非免疫性。,治疗流程,产科管理,
4、面对ITP的孕妇，临床医师首先要解决的问题是终止妊娠还是继续妊娠ITP发生在妊娠前且妊娠期未获缓解，病情趋向恶化者，以及重症ITP妊娠的最初就需要使用激素治疗者，应考虑终止妊娠。 如决定孕期继续妊娠，治疗原则与单纯ITP相同，要保证胎儿正常发育,分娩前的处理,分娩前应做好充分止血的预防措施：对于血小板数低于50109/L的孕妇分娩前2周应加大激素的用量，泼尼松4060mg/d；分娩前3天可用氢化可的松或琥珀酸氢化可的松静滴200300mg/d，一般不会影响分娩及产褥期的安全性。 有皮肤黏膜出血的孕妇，产前应充分补充血小板，使血小板计数升高至(5080)109/L以上,分娩方式的选择,A.不需激
5、素治疗，且血小板50109/L者尽量采取经阴道分娩 B.需激素治疗且血小板数50109/L者应选择剖宫产。剖宫产术时输注血小板610U防止孕妇分娩时屏气发生颅内出血及避免产道严重损伤难以缝合止血。术时应对手术行彻底止血。 C.有产科合并症或手术指征时，应及时行剖宫产术。,分娩时处理,A.控制产程不宜过长，尤应缩短第2产程，产妇不宜屏气，可用低位产钳助产。 B.防止产后出血胎儿娩出后立即给予缩宫素(催产素)20U稀释于葡萄糖液10ml静注随后用20U缩宫素(催产素)加入500ml液体中静脉滴注，维持812h以加强子宫的收缩力防止产后出血。 C.仔细检查阴道及缝合切口，产后观察阴道出血量宫缩情况及
6、有无血肿发生,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。 该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似；发生在妊娠2840 周，多见于妊娠35 周左右的初产妇，妊娠期高血压疾病、双胎和男胎较易发生。 既往文献报道母儿死亡率分别为75%和85%，但早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠，可降低母亲死亡率，婴儿死亡率可降至58.3%。,病因和发病机制,AFLP的病因不明，由于AFLP发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠才有痊愈的希望，故推测妊娠引起的激素变化，使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其他脏器造成多脏器损害。,实验室
7、检查,1.血常规：血小板计数减少，外周血涂片可见肥大血小板； 2.血清总胆红素中度或重度升高，以直接胆红素为主，一般不超过200mol/L；3.血糖可降至正常值的l/31/2，是AFLP 的一个显著特征；血氨升高，出现肝性脑病时可高达正常值的10 倍。 4.凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低。 5.血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度与肾功能不成比例，有时高尿酸血症可在AFLP 临床发作前即存在。 6.尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。尿胆红素阴性是较重要的诊断之一，但尿胆红素阳性不能排除AFLP。,诊 断,发病初期急性剧烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎; 黄疸很重，血清
8、直接胆红素增高，但尿胆红素常阴性。国内报告此种现象也可见于急性重型肝炎，供参考; 常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害，ALT升高，但麝浊常正常; B型超生检查为脂肪肝波形，以助早期诊断，确诊靠病理检查。,诊 断,病理特点为肝小叶至中带细胞增大，胞浆中充满脂肪空泡，无大块肝细胞坏死。 病理学检查 是确诊AFLP 的唯一方法，可在B 超定位下行肝穿刺活检。,治 疗,1.一般治疗 卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。 2.保肝治疗 维生素C、支链氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A等。 3.肾上腺皮质激素
9、 短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每天200300mg 静滴。,治 疗,4.换血或血浆置换 国外使用3 倍于血容量的血换血，配以血液透析，对1例AFLP 多脏器衰竭患者治疗获得成功。血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，此治疗方法国外多用，并取得较好疗效。 5.成分输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。,产科处理,AFLP 一旦确诊或被高度怀疑时，论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠。,微血管病性溶血性贫血,微血管病性溶血性贫血是由于微血管内膜发生部分血栓形成、
10、狭窄或坏死，当红细胞流过时发生磨擦，引起红细胞破碎而发生的机械性溶血性贫血。,微血管病性溶血性贫血,体外实验和动物实验发现，红细胞在这种不正常的微血管中被绊住在纤维素的细丝上， 在血流的推压下，红细胞被细丝割裂，发生血管内溶血； 红细胞暂时将缺口自行封闭，在循环血液中出现三角形、盔形等各种形状的破碎细胞和球形细胞， 在脾脏或其他单核巨噬细胞系统中被破坏。,国内诊断标准,临床表现2项再加实验室检查中第1项和其他各项中任何2项即可诊断,实验室检查： 外周血涂片出现较多碎裂红细胞(3%以上)，可呈盔形、三角形、锯齿形等; 血浆游离血红蛋白常可超过50mg/L; 血小板计数明显减少; 溶血严重者外周血
11、可出现有核红细胞和多染红细胞，骨髓红细胞系统增生明显活跃; 网织红细胞常增多; 间接胆红素增高; 结合珠蛋白降低; 血红蛋白尿; 慢性病例可有含铁血黄素尿。,分 类,微血管病性溶 血分成两大类,疾 病,病理生理,HELLT,广泛微血栓形成,出 血,治 疗,临床特征,微血栓、肝脏血管痉挛,抗凝、补充凝血因子,微血栓、肾硬化,溶血、肝酶升高及血小板减少,DIC,降压 、激素、输血治疗,肾衰伴微血管病性贫血,PHUS,肝素及透析疗法,恶心呕吐,食欲不振,TTP,vWF/微血栓,血浆置换,溶血、血小板神经精神异常,妊娠相关性弥散性血管内凝血,讨论的问题,DIC概念的更新 DIC诊断标准的正确应用多因素
12、综合诊断；动态观察；临床优先；DIC治疗的的新观念分层治疗肝素的应用；补充凝血因子；抗纤溶亢进治疗。,ISTH DIC委员会（2001）公布：“DIC是由 不同病因导致局部损害以血管内凝血为特征的 一种获得性综合征。它既可以由微血管体系损 伤所致，又可以导致微血管体系受损，严重损 伤可导致多系统器官衰竭（Mutiple SystemicOrgan Failure, MSOF）。”,一、DIC概念的更新,新定义强调微血管体系（Microvasculature） 微血管体系是由血液和接触血液的血管组成。血管结构含单核/巨噬细胞和内皮细胞。 生理情况下，微血管体系维持体液的相对稳定和抗血栓作用； 病
13、理情况下，微血管体系受损，单核/巨噬细胞系统被激活，促血栓作用增强，凝血功能亢进，抗凝功能减低，广泛性微血栓形成。,一、DIC概念的更新,新定义强调多系统器官衰竭（MSOF），血管内凝血由局部扩展到全身，影响全身器官的生理功能；反映病变严重，治疗困难，预后较差。,一、DIC概念的更新,临床特点,出血倾向最常见的症状之一，有时是唯一提示DIC的依据。特征：自发性、突发性、持续性、广泛性、难治性、伴随性（伴休克、皮肤栓塞坏死及脏器功能障碍。 休克或微循环衰竭。 微血管栓塞症。 微血管病性溶血。,诊断,2005年全国血栓与止血学术会议提出的DIC诊断参考标准：DIC诊断一般标准 1 存在易致DIC的
14、基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等,2 下列二项以上临床表现,严重或多发性出血倾向； 不能用原发病解释的微循环障碍或休克； 广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭； 抗凝治疗有效。,3 实验检查符合下列条件,三项以上实验异常 血小板计数4.0g/L； 3P试验阳性，或血浆 FDP20mg/L或血浆D-二聚体水平增高（阳性）；, PT延长或缩短3s以上或动态的变化或APTT延长或缩短10s 以上；（5）疑难或其他特殊患者，可考虑行AT-III、因子VIII：C、凝血、纤溶、血小板活化分子标志物测定。,三项以上实验异常：,诊断标
15、准的解读,2005年全国血栓与止血学术会议提出的DIC诊断参考标准：一种易致DIC的基础疾病二项以上临床表现三项以上实验异常,治疗原则,在治疗原发病的基础上采取分层治疗 -根据不同分期采取不同的措施综合治疗。高凝期（早期）-阻断血管内凝血过程 低凝期（中期）-在抗凝基础上恢复正常血小板和血浆凝血因子水平 纤溶亢进期（晚期）-抗纤溶治疗,抗凝治疗,基于DIC为机体凝血系统的广泛激活，理论上抗凝治疗应为合理的治疗手段。然而至今为止还没有临床随机对照研究证实肝素使用能够降低DIC患者的死亡率。 Mant和King的早期研究似乎显示肝素的大剂使用量应用增加DIC患者出血的死亡率。 小样本的非对照研究是
16、提示低分子量肝素能够纠正DIC相关的实验检测指标异常。,目前指南推荐：,明显多发性栓塞现象如皮肤、粘膜栓塞性坏死、动静脉血栓形成致急性肾功能和呼吸功能衰竭等是治疗剂量应用的适应症， 对合并DIC的危重病人若无活动性出血可使用预防剂量的肝素，以预防静脉血栓。,肝素治疗,肝素应用的发展史：从不敢用统统用不敢用选择性用. 新近提倡：有选择性小剂量，分次皮下注射小分子量肝素或小剂量维持静脉点滴。,亚急性、慢性DIC,不合血型输血,中暑,感染,白血病 或肿瘤,选择性 因病：适应症,高凝状态,羊水栓塞,CT PT APTTFg PLT,CT PT APTT Fg,3P阳性、FDPTT D-二聚体 优蛋白溶解纤溶酶原,
