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1、糖尿病,诊断治疗,对于一个新接诊的糖尿病病人按以下步骤进行：,糖尿病诊断是否成立 糖尿病分型 了解并发症 病情的控制情况，包括糖化血红蛋白、血糖、血脂、血压等 治疗方案的选择。,一.我国糖尿病协会糖尿病诊断的新标准,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L,或空腹血浆葡萄糖水平7mmol/L，或OGTT试验中，2小时血糖水平11.1mmol/L,二.糖尿病的分型：,1999年WHO新的分类方法：1、1型糖尿病；2、2型糖尿病；3、其他特殊类型；4、妊娠期糖尿病。 其他特殊类型的糖尿病包括1、B细胞功功能遗传性缺陷2、胰岛素作用遗传性缺陷3、胰腺外分泌疾病4、内分泌病5、药物或化学
2、品所致糖尿病6、感染7、不常见的免疫介导糖尿病,三.了解并发症,急性的并发症有糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染。 慢性并发症： 脑、眼病、心、肾病、 下肢血管病变、神经病变、 糖尿病足,糖尿病的慢性并发症,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变,牙周脓肿,心肌梗塞、心绞痛、高血压症,肺结核,肾病,便秘、腹泻,感染,麻木、神经痛,坏疽、截肢,四.了解病情的控制情况,包括血糖、血脂、血压等。,血糖控制要求亚太地区型 DM 政策组推荐标准, 良 好 一般 不良 空腹血糖 4.46.1 7.0 7.0 mmol/L 餐后2h血糖 4.4-8.0 10.0 10.0 mmol/L HbA1c(
3、%) 7.0 血压 1.1 1.1-0.9 4.0,五.初诊糖尿病患者治疗的选择,1、如有条件考虑在内分泌科住院治疗,因为在门诊患者多,医生与患者沟通不多.而这样的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改变,只有住院以后与其他病友交流,同时目睹其他患者的残状后,他们才会明白自己的未来,这样他们会有一次洗礼,这样更有利于他们日后照顾自己.而且生活方式的改变是整个治疗的关键. 2、如血糖高,强烈建议早期使用胰岛素降低血糖,解除高糖度性,保护胰岛B细胞功能 3、有学者建议HBA1c7.5%就用胰岛素. 4、早期使用胰岛素功在当代,利在千秋.,2型DM胰岛素治疗的适应症,1. 口服降糖药失效； 2. 急
4、性并发症或慢性严重并发症；应激状态； 3. 严重伴发病，如肿瘤、结核等；肝肾功能衰竭； 4. 合并妊娠； 5. 空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准：胖-FBG15mmol/l,考虑胰岛素治疗 瘦-FBG13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗,使用2型糖尿病胰岛素治疗的利弊,利:1. 减少肝葡萄糖的输出量，减轻肝糖元异生及肝糖元分解；2. 降低空腹及餐后高血糖；3. 改善葡萄糖的氧化及贮藏；4 .改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌；5. 改善外周组织胰岛素的敏感性；6. 改善脂代谢及减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化。 弊: 1.体重增加(主要是脂肪)，食欲增加，饥饿感；2. 高胰岛素血症；
5、3. 低血糖；4 .水钠潴留；5. 皮肤过敏、胰岛素抗性；6. 心血管病变危险增加？,尽早使用胰鸟素,对糖尿病的治疗，尤其是对新诊断的二型糖尿病，很多指南提倡尽早使用胰鸟素，不但可以尽快控制高糖状态，而且还可以使胰岛B细胞功能得以休整和恢复，达到临床上的“蜜月期”。只是现在很多病人存在认识上的误区，不愿接受胰岛素治疗。因此还需要我们医务人员的努力，加大对糖尿病认知的宣传。,胰岛素的种类：,超短效:胰岛素类似物诺和锐;优泌乐,15分钟起效,1小时达峰值,作用时间46小时. 短效:普通胰岛素(动物胰岛素);美国礼来公司优泌林R;丹麦诺和诺德公司诺和灵,30分钟起效, 2小时达峰值,作用时间6-8小
6、时. 中效:优泌林N,诺和灵N, 1.5至2小时起效,8-12小时达峰值,作用时间24小时. 长效:来得时,长秀霖皮下注射4小时以后起效，药效维持时间长于24小时，每日注射1次即可，不出现血清浓度高峰 预混: 优泌林70/30（预混30短效、70中效）;优泌乐25(预混25短效70中效)诺和灵30R（30短效，70中效）; 诺和灵50R（50短效，50中效）,胰岛素的种类和作用时间,类别 制剂 皮下注射作用时间 开始 高峰 持续 - 速效 0 301 4h 短效 RI 30分 2h 6-8h 中效 低精蛋白胰岛素1.5-2h 8-10h 约24h 长效精蛋白锌胰岛素PZI2-3h 无明显 28
7、-36h,胰岛素不同剂型的作用,1、短效，主要用于控制餐后血糖； 2、中效，作用时间长可控制第二餐后血糖 3、长效，主要提供基础水平的胰岛素浓度,胰岛素治疗,轻型2型DM：（FBG7.8mmol/L），不需要胰岛素治疗,胰岛素治疗,中度2型DM (FBG7.8-11.1mmol/L)：尚存内源胰岛素分泌仅需基础胰岛素治疗 1、临睡前中效胰岛素 2、每天1-2次长效胰岛素,基础胰岛素治疗的方法,继续口服降糖药。晚10点后使用一次中或长效胰岛素，初始剂量为0.2 u/kg。监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在2-4 u。空腹血糖控制在4-8 mmol/L 晚10点中或长效胰岛素最大剂量不宜0.5
8、u/kg.如达此剂量而血糖控制不能达标者，排除饮食等干扰因素后，应放弃该联合治疗方案，改为2次或多次胰岛素疗法。,胰岛素治疗,重型2型DM：(FBG11.1mmol/L) 初诊患者HBA1c%9%，即予胰岛素治疗；2型糖尿病患者经正规口服降糖药治疗，HBA1c%7.5%，应予胰岛素治疗 R. R. R. N,对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计,方法一,胰岛素每天用量0.40.6u/kg,肥胖者可加至0.8u/kg,一般分4餐前皮下注射,日间短效,晚10时用中长效, 胰岛素量分为二方面，即基础胰岛素(中效或长效)和餐时胰岛素(短效) 量分配:日间70,晚10时30, 70三餐前平均分配,早上多
9、2 u,方法二,1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计：全天总剂量（u） 空腹血糖（mmol/l） 2 如果保守一些可以 （空腹血糖mmol/l 2） 2/3 2、睡前中效胰岛素的剂量（u） 空腹血糖（mmol/l），一般剂量都8u，,胰岛素治疗,为了病人出院后使用方便，一般在其住院期间就使用诺和灵30R,或50R.，四次胰岛素换成2次的预混公式：预混总量=（R+R+R）x2/3+Nx7/6，早餐前2/3，晚餐前1/3，并预测其工作量计算每日摄入热值和进餐食物分配，让其进行适当调整。这样，时间长了病人自己就可以调整了。,血糖的调节是门艺术,我们所有的治疗措施都是建立在饮食控制,适当运动和良好
10、的糖尿病教育的基础上的,血糖高就加胰岛素肯定是不妥的,首先要找到升高的原因,饮食通常是主要的因素. 询问他或她有没有进餐或运动方面质与量的变动，有没有睡眠或情绪方面的波动，有时候来人探视兴奋等等都可使血糖升高 很多老年糖尿病患者因合并糖尿病神经病变，常表现为无感性低血糖，之后血糖很高，所以多点监测血糖还是必要的，必要时临时加测凌晨2时或4时血糖明确一下,空腹血糖高可能有如下的原因,1.夜间血糖控制不好一直高持续到早间导致空腹血糖高,这种情况是要在睡前加中效胰岛素的. 2.Somogyi效应:患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛
11、素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖,这种情况是要减少睡前胰岛素的用量的,空腹血糖高可能有如下的原因,3:黎明现象：患者血糖水平于早晨5：00- 8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高 患者夜间饥饿加餐,这种情况要减少胰岛素用量.,哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：,1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症； 2、每日胰岛素总量24u，血糖控制达标； 3、当胰岛素用量0.3U/kg时改为口服降糖药。 4、B细胞抗体阴性，排除1型糖尿病,撤停方法参考：,先撤12u-由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素,三天后再撤12u胰岛素-据血糖情况加用不
12、同种类的口服降糖药 临床经验：降糖作用比较-4-6u胰岛素1片口服降糖药物,有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题,对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；,有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题,住院期间尽量避免出现低血糖事件， 首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算； 其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。,有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题,糖尿病控制达标也要依据患者的具体病情，对
13、于老年人，其血糖越接近正常发生低血糖的机会也会越多，所以对于65岁以上老年人血糖控制在正常高限更安全，如空腹7.0 mmol/L水平，餐后8-10mmol/L水平。,有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题,一般情况下，糖尿病得到良好控制的患者，基础胰岛素和餐时量比为11。 为了减少胰岛素的用量，可以加用二甲双胍。要尽可能准确评估每个患者的情况，做出最适合的胰岛素治疗方法，让患者在短时间内看到胰岛素使用的效果，提高其依从性。,有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题,预混胰岛素其中短效与中效胰岛素比例固定，对于应有此种胰岛素患者必须要求生活规律，按时进餐，尤其是午餐，临床上可见到很多病人因午餐后延
14、而发生低血糖 对于应用预混胰岛素的患者，常见于空腹、午餐后血糖控制可时，出现早餐、晚餐后血糖偏高，这时可在早、晚餐食加服糖苷酶抑制剂。,糖尿病的饮食疗法,饮食分为六大类: 主食 水果 肉食 豆制品 油脂 蔬菜 除主食外,其它五类饮食的份数相对固定,糖尿病的饮食疗法,饮食按份数,1份=90Kcal,如一个人一天需要1800Kca,则需要20份食物,糖尿病的饮食疗法,1.蔬菜:1份/日,相当于绿叶蔬菜8两到1斤/份,瓜如白瓜2斤/1份 2.豆制品:2份/日,相当于豆奶1杯/份,水豆腐半斤/份. 3.油脂:1份/日,1勺(陶瓷)/份,糖尿病病人饮食以煎,煮为主,避免炸. 4.肉类:2-3份/日,肉类
15、分红肉:猪肉,牛肉,半肥瘦肉半两/份,纯瘦肉1两/份,牛肉1.5两/份,相当于1个手指头大小;白肉:营养价值高,鸡肉,鸭肉2.5两/份,鱼肉3-3.5两/份,1两鸡蛋/份. 5.水果1份/日,以苹果.梨为例,中等大小1个/份,西瓜虽甜,但以果糖为主,6两-8两连皮/份,葡萄4-6两/份.建议血糖控制良好时才食,两餐之间食用为宜. 6.主食8份/日,如米,面,粉,米,半两(生米)/份,半碗饭/份,粉半两/份,杂粮,热量低,饱腹感明显.,糖尿病的饮食疗法较简单的记忆,每日 1杯奶 2个水果 3两蔬菜 4两肉 5两米饭 6杯水 总热量约合1800kcal,谢谢!,实验室检查,静态检测：空腹血糖，胰岛素、C肽等。 动态检测：精氨酸刺激试验，葡萄糖刺激：IVGTT，OGTT，胰高血糖素刺激 测定血浆胰岛素和C肽测定有助于了解B细胞功能(包括储备功能)和指导治疗,但不作为诊断糖尿病的依据.,什么是C肽,C-肽是从氢硫键联接链、链的胰岛素原中心裂解出的一个片断，它和胰岛素以等分子数从胰岛细胞分泌，因此可用于测定内源性胰岛素分泌功能。,
