江苏省新病例书写规范书

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1、江苏省新病例书写规范书江苏省新病例书写规范书篇一：江苏省住院病历质量评定标准(XX 版)江苏省住院病历质量评定标准（XX 版） 说明： 1.住院病历质量评定标准包括七个部分 80 个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级(即不合格病历)； (1)每份病历扣分15 分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达 1630 分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分31 分为重度缺陷,等同为丙级病历（即不合格病历） 。 (2)住院病历质量评定标准中列出了 18 项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历） 。 3.检查中对已发现有一项

2、重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。 篇二：新版江苏省中医病历书写格式及内容(三)江苏省中医病历书写格式及内容 第三章 病程记录及其他记录书写格式及要求 第一节首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。正中书写“病程记录” ，另起一行顶格书写记录的时间，X年 X 月 X 日 X 时 X 分。 首次病程记录的内容包括一般项目、现病史、有关体检、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.年月日分 姓名、性别、年龄，因 XXX 症状，XX 时

3、间，以“XX”病，于 X 年 X 月 X 日 X 时 X 分经门诊（急诊或由 X 医院）收（转）入院。 2病例特点： （1） 病史： （2） 查体： （3） 辅助检查 应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。 3.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 （1）中医辨病辨证依据及鉴别诊断:中医

4、疾病、症候诊断的依据。针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。中医类证鉴别：包括疾病和证型的鉴别。 （2）西医诊断依据及西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少 3 种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的 可以不写鉴别诊断，但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”字样。如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。 4初步诊断 中医诊断包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断。当有 2 种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。 西医诊断记录此次住

5、院治疗的主要疾病诊断。如为“待查” ，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。 5诊疗计划： 提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单。 拟查项目 治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药，需体现理、法、 方、药的一致性。汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法煎服法及 注意事项） 。 对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。 第二节 日常病程记录 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。病危病人随时

6、记录，病重患者每天记录，并注明具体记录时间（几时几分） ；一般病人每 13 天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可 3 天记录一次；手术后病人应连续记录 3 天，以后视病情按上述要求记录。 日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 1.病程记录内容： （1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 （2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。 （3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。 （4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不

7、良反应等。 （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 （6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期） 。（7）对住院时间较长的病人，定期（1 个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 2.病程记录书写注意： （1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐” 。 （2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。 第三节 上级医师查房记录

8、 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成，急危重患者随时有主治医师诊治，一般病人 1 周有 2次主治医师查房。 主治医师首次查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、对诊断与鉴别诊断分析、中医理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析，提出新见解、补充新内容，对诊疗计划进一步完善及补充。对已明确诊断、治疗措施有效者，病情稳定者可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊断不清、治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进一步诊治。 主

9、治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 主治医师查房记录必须有对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签，否则为重大缺陷。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。记录中应体现：（1）一 般患者 1 周内完成首次查房，危重者 48h 内，特危重者及时查房。 （2）解决科内诊断不清、治疗不顺利或急危重、疑难病例。或组织专业组人员一起讨论。发起或主持科内、外会诊。（3）要求有教学意识并体现当前国内外医学发展

10、的新水平发言记录。 科主任或副主任医师以上人员查房记录必须有对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签，否则为重大缺陷。 第四节 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难病例讨论记录必须体现以科室为讨论单位。应记录明确的进一步诊疗意见。应有中医内容。仅有床位医师和主持者发言记录，视为缺陷。. 第五节交（接）班记录 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及

11、诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。接班记录应在复习病史及有关资料的基础上，再重点询问和体格检查，力求简明扼要、避免过多重复。着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。对入院三天内的病例可不书写交班记录，但接班医师应在接班后 24小时内书写较详细的病程记录。 第六节 转科记录 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写

12、完成（紧急情况除外） ；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成，急诊及时完成。病人出现他科病情，经有关科室会诊同意转科诊疗的，经治医师在转科前书写转出记录，主治医师审签。转出记录紧接病程记录书写，并在横行中间位臵标明“转出记录” ，标题居 中，左边注明年月日。内容包括入院日期，转出科室，一般项目，简要病史，体检及其他检查的重要发现，诊断或初步诊断，目前诊疗情况及转科理由；提请接收科注意事项，写明接收科同意转科的医师及意见、医师签名。 患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转出记录”书写，在横行中间位臵标明“转入记录” 。左边注明年月日时。其内容包括一般项目，主要病史及体征

13、，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。 转入记录与转出记录时间间隔不应超过 24 小时。 第七节 阶段小结 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结紧接病程记录书写，并在横行中间位臵标明“阶段小结” ，标题居中，左边注明年月日。(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,已住院天数；(2)入院诊断；(3)入院后病情变化和诊疗经过；(4)诊断变更的理由及依据和目前诊断；(5)目前存在的问题；(6)今后诊疗计划和注意事项 (7)医师签名。 患者住院 30 天内必须有阶段小结。当患者检查和治疗告一段落，可以提前进行阶段小结，也可以推后

14、1-2 天，但不得超过 33 天。 交(接)班记录，转科记录可代替阶段小结，再次阶段小结的时间应以转入或接班记录时间为基础进行计算。手术记录不得代替阶段小结。 第八节抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。抢救记录紧接病程记录书写，并在横行中间位臵标明“抢救记录” ，标题居中。内容： (1)详细记录病情恶化的过程,时间及抢救时的症状； (2)按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容,实施时间和治疗后的反应,包括药物的种类,具体用法,用量,给药途径,用药时间,以及人工呼吸,气管插管,

15、体外心脏按压等；(3)记录上级医师及会诊医师意见等,并标明具体时间；(4)记录向患者家属等交代病情的谈话要点,必要时应当由对方签字； 篇三：江苏省病历书写规范(第 2 版)之二表格部分XXXX 医院血液检验单 唯一性编号 医院检验费记账联 X0050415 姓名_ 住院号_ _科_区_床 检验费_ 批价人_ _ 姓名 床号住院号姓名 床号 住院号 年月日 XXXX 医院尿液检验单 唯一性编号医院检验费记账联 N2208022 姓名_ 住院号_ _科_区_床 检验费_ 批价人_ _ 姓名 床号住院号姓名 床号 住院号 年月日 XXXX 医院粪便检验单唯一性编号 院医 检验费记账联 F4117011 姓名_ 住院号_ _科_区_床 检验费_ 批价人_ _年月日 姓名 床号住院号姓名 床号 住院号 XXXX 医院临床化学检验单 唯一性编号医院检验费记账联 H0684930 姓名_ 住院号_ _科_区_床 检验费_ 批价人_ _ 姓名 床号住院号姓名 床号 住院号 年月日 XXXX 医院临床免疫学检验单 唯一性编号 医院检验费记账联 M0005606 姓名_ 住院号_ _科_区_床 检验费_ 姓名 床号住院号姓名 床号 住院号 批价人_