村卫生室医疗文书书写制度

《村卫生室医疗文书书写制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《村卫生室医疗文书书写制度（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、村卫生室医疗文书书写制度村卫生室医疗文书书写制度篇一：村卫生室职责村卫生室职责 一、自觉遵守国家法律、法规和规章制度，在核定的执业范围内执业。 二、宣传国家卫生法规，开展群众性健康教育，建立家庭健康档案。 三、在乡镇卫生院的指导下开展计划免疫接种、妇幼保健管理等预防保健工作。 四、提供常见病、多发病的初级诊治和转诊指导。 五、积极开展农村除害灭病和环境卫生综合整治的技术指导。 六、协助村民委员会积极宣传推进新型农村合作医疗制度，严格执行新农合各项政策规定，热心为广大参合农民服务。 七、负责村级卫生监督。 八、完成疫情、出生及死亡情况等卫生信息统计上报工作。 九、完成上级卫生部门布置的其它工作。

2、 乡村医生行为规范 一、救死扶伤，发扬人道主义。时刻为患者着想，千方百计为人民群众解除病痛。 二、文明服务，礼貌待人。接待患者使用文明语言，举止端庄，态度和蔼，以爱心温暖病人。 三、服从管理，合法行医。自觉遵守国家法律法规，严格按照医疗操作常规行医，虚心接受乡镇卫生院和上级医疗卫生机构的技术指导和业务管理。 四、确保安全，合理收费。对病人高度负责，注重医疗安全，不乱收 费，不违规多收费。五、尊重人格，保守医密。对待病人一视同仁，不泄露病人隐私与秘密。 六、搞好宣传，加强防控。经常利用各种时机，向村民宣传卫生保健知识，适时进行健康教育，及时报告传染病疫情和中毒事件，协助相关部门做好疾病预防控制、

3、卫生监督、新农合、爱国卫生等方面的工作。 七、不断学习，提高水平。善于在工作实践中总结经验教训，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高医疗技术水平。 八、互帮互学，团结协作。正确处理好与相邻村卫生室之间的关系，团结协作，互相学习。 村卫生室预防接种工作制度 一、村卫生室医务人员必须具备预防接种资质，方可开展预防接种活动。严禁无资质单位和人员从事预防接种。二、必须接受上级医疗卫生机构技术指导和监督管理，按时参加例会、培训及考核。 三、完整收集辖区总人口数及 0-14 岁各年龄组人口构成资料，及时掌握免疫规划目标儿童流入、流出和各月出生情况。在儿童出生后 1 个月内，及时建立预防接种证、卡。 四、

4、按时制订一类疫苗使用计划，做好疫苗管理，保证疫苗冷藏。 五、接种场所设置符合国家技术规范，在显著位置公示疫苗的品种、 免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项等。六、认真履行接种前告知和健康状况询问义务，按月规范实施预防接种，接种后现场观察 15-30 分钟，确保预防接种注射安全，常住儿童和流动儿童免疫规划疫苗全程合格接种率达到 95%以上。每年秋季入学时，指导辖区托幼机构、学校开展儿童入托、入学查验预防接种证工作，对无接种证及未完成常规免疫的 14 岁以内儿童进行补证（种）。 七、开展疑似预防接种异常反应报告，并对预防接种后发生的一般反应及时进行处理。 八、开展国家免疫规划疫苗针

5、对传染病监测工作，参与疫情处理。 九、开展健康教育，及时张贴预防接种宣传画，设立预防接种咨询电话，接受有关咨询活动。 十、规范管理预防接种各类资料，年终对全年资料整理归档。 十一、实行以乡为单位集中式接种的地区，村卫生室负责辖区人口资料的收集上报、接种通知单发放、针对传染病疫情和疑似预防接种异常反应监测与处理、预防接种健康教育与咨询、辖区学校和托幼机构查验接种证工作指导等工作。 村卫生室妇幼保健工作制度 一、认真学习贯彻母婴保健法等妇幼保健法律法规。 二、有专人负责妇幼保健工作，掌握本村妇幼工作基本情况，在乡级卫生院的指导下开展保健业务。 三、开展孕产妇系统管理。做好早孕摸底、建卡、登记，对疑

6、似高危 孕产妇及时转送乡级管理。动员住院分娩，负责产后访视工作。四、开展儿童系统管理。做好儿童保健建卡、登记及高危儿初筛和转诊。 五、做好妇女、儿童疾病防治工作。配合乡级开展妇女病普查普治、儿童体格检查，做到资料准确，登记齐全。六、做好妇幼卫生信息管理。及时收集、汇总、上报各类信息。 七、按时参加乡级妇幼工作例会，汇报工作，接受培训和业务指导，按时完成上级分配的各项工作任务。 八、做好健康教育工作。向孕产妇及儿童家长宣传妇幼保健科普知识，指导群众开展家庭自我保健。 九、做好妇幼卫生项目工作，提高妇女儿童健康水平。十、按时完成上级交办的其它妇幼保健工作。 村卫生室健康教育制度 一、在上级卫生部门

7、和健康教育机构的指导下，广泛开展健康教育和健康促进活动，通过宣传教育，提高群众健康意识、自我保健意识，强化农民群众良好卫生行为养成。 二、设置并管理本村的健康教育宣传栏，结合季节防病重点，进行各种类型的防病科普知识宣传，及时在宣传栏内张贴、刷写相应的健康教育资料，每月至少更换 1 次。接收上级下发的健康教育资料，宣传教育资料应及时存档。三、以改变不良行为和生活方式为内容，开展乡村健康知识宣传。结 合群众健康教育需求或当地发生的突发公共卫生事件，以高危人群为重点对象，上门进行相关健康知识的宣传，包括常见病、慢性病、重点管理疾病的防治知识等；引导村民养成正确的健康行为和生活方式，不断提高居民健康教

8、育知识知晓率。四、定期按规定发放健康教育资料，以慢性病管理为重点，在患者随访中针对病情开展口头教育，并发放健康教育处方。 五、加强控烟教育，引导村民争创无吸烟家庭，无烟办公室、会议室、诊室等活动。 六、积极指导和组织村民灭蝇、灭蚊、灭鼠、灭蟑螂等“除四害”活动。 村卫生室医疗文书书写制度 一、按规定完善医疗文书，主要包括：门诊病历、门诊登记本、处方、处置（注射、清创、换药等）登记本、输液卡等，以县区为单位统一格式、内容、要求等。 二、医疗文书必须由具备执业资质的卫生技术人员按照职责范围和要求完成，并由书写者本人签名。 三、医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，记录内容必须客观、真实、及时、完整

9、，字迹清楚,不得随意涂改，特殊情况下必须修改时,应当在修改处签名并注明修改日期。 四、严格执行处方管理办法 。书写处方时应当使用规范的中文和医学术语，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确，不得自行编制名称或代号。每张处方不得超过 5 种药品。 篇二：卫生室门诊登记、处方书写制度门诊登记、处方书写制度 1、建立门诊登记制度，对诊治病人按规定项目填写门诊登记薄，字迹工整，运用医学术语，不漏项。 2、按照卫生部处方管理办法 ，做到用药必须开具处方，并做到项目齐全，药品名称、规格书写规范，剂量准确，中外文不能混用，开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 3、每张处方只限于一名患者的用药，中药饮

10、片应单独开具处方。 4、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 (转 载于: 小 龙 文档网:村卫生室医疗文书书写制度) 5、处方一般不得超过 7 日用量，急诊处方一般不得超过 3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。6、医疗文书书写要及时，使用统一规格的格式。门诊日志至少保存三年，处方至少保存一年。 篇三：乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定解读乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定解读 湖南省卫生厅 农卫处易新娥 一、医疗文书重要性 医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过

11、程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等。 （一）医疗文书是医疗活动信息的主要载体。 在医疗方面：为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的应用等只有通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解掌握患者的全面情况。它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。 在教学方面：完整的病案资料所反应的是从发病到治愈或死亡以及远期疗效的随诊等整个病例的全貌，对教学来说，即有完整性，又有全局性和直观性，是很生动的示教材料，是活的教科书。 在科研方面

12、：通过不断地总结临床实践经验和教训而积累起来的病案资料，能为科研工作提供大量丰富可靠的参考依据，促进医学科学的发展。 （二）医疗文书是解决医疗纠纷的重要法律依据。 以事实为依据，以法律为准绳。发生医疗纠纷和医疗事故争议时，医疗文书是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判定医疗机构或医务人员过错以及医疗活动与损害后果之间因果关系的重要法律依据。 医疗事故处理条例规定：要准确认定医疗事故的存在、正确判断 在医疗损害发生中医疗机构和医务人员是否有过失，主要依据是医疗过程中的病历资料。事实就是证据， “打官司”就是“打证据” ， 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第 4 条第 8 项规定：“因医疗行为

13、引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 ”举证责任倒置，医务人员务必认真书写医疗病历，医疗机构也务必科学保管医疗文书资料。 （三）医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。 对医师：书写完整规范的病历是培养临床医师逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径，病历书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。 对医疗机构：由于病历资料客观、真实、准确、完整地记载了医疗机构各科医疗专业人员对各种疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等医疗活动的全过程，也从

14、中体现了医疗机构的服务态度和医疗业务技术水平。因此，医疗机构医疗质量的好坏和医疗水平的高低，医疗文书是一项重要的评判指标。 （四）医疗文书为医学发展起到了非常重要的桥梁作用。 医疗文书是医疗机构进行医疗业务统计的原始资料。根据大量统计数据进行分析，研究疾病发生发展规律和疾病死亡分布特点，为疾病预防提供科学参考依据。 医疗文书书写的过程是基础医学理论指导临床实践的过程，同时，又可以利用医疗文书对临床实践加以总结，这一过程，既发展了医学理论，又促进了医学体系上的完整性。因此，医疗文书是基础医学到临床医学的桥梁和纽带。 二、基本原则（一）以国家有关法律法规和规章规范为指导，以卫生部和省卫生厅医疗文书

15、书写相关规定为基本框架，删除基层不适用的部分，对基层适用的部分做到具体化、表格化和精细化。 （二）本着“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，从维护医患双方合法权益，尽量减少医疗纠纷，有利于举证责任倒置的角度出发，注重当前乡镇卫生院的工作实际和乡镇卫生院工作的基础性。 （三） 规范适用范围于全省所有乡镇卫生院和村卫生室。 （四） 规范内容全面、通俗易懂、直观形象、便于操作、利于管理，注重医疗文书书写的科学性、规范性、指导性、实用性和可操作性，既能满足卫生院的基本工作需求，体现乡村医疗机构常见病、多发病的诊疗特点，有符合我省新型农村合作医疗制度的相关管理规定。 （五） 规范涉及的内容不含护理部分，

16、 湖南省基层医疗机构护理工作规范另行制定。 （六）考虑到我省乡镇卫生院的功能和任务不同，规模大小和类别不一，因此，本规范未涉及的部分均参照省厅 XX 年版病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准的有关规定执行。 三、主要依据 （一） 全国医院工作条例和医院工作制度 ； 全国医院工作条例第二十三条和医院工作制度第二十五条对医疗文书均作了相应规定。 （二） 医疗事故处理条例和医疗机构管理条例 ；（三）卫生部、国家中医药管理局医疗病历管理规定 ； （四）卫生部、国家中医药管理局病历书写基本规范（试行） ； （五）卫生部、国家中医药管理局中医、中西医结合病历书写基本 规范（试行） ；（六）湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准 ； （七）湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定 ； （八）卫生部处方管理办法 ； （九） 湖南省处方管理办法实施细则 （试行）等。 四、基本概念 （一）医疗文书：取得相应资格的医（临床、中医、口腔和预防） 、护、药、技、检等