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1、糖尿病足病的诊断和治疗,主要内容,糖尿病足的概念 糖尿病足的危害 糖尿病的发病机制 糖尿病足的危险因素 糖尿病足的评估 糖尿病的诊断 治疗 预防,一、糖尿病足的概念,根据WHO的定义： 糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。 糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。 医疗费用高。,二、糖尿病足的危害,是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。终身发病率高达15%-20%。 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。 在美国，每年有86000例患者因为糖尿病而截肢致残。在我国，则数
2、量会更多。 糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美圆，在我国治疗费用在几千到数万元不等。 早期正确的预防和治疗，45-85%的患者可以免于截肢 国外、国内专家学者日益重视对糖尿病足病的防治,三、发病机制,周围神经病变 周围血管病变 感染,神经病变,感觉神经病变-感觉减退或消失 运动神经病变-肌肉萎缩、压力改变 自主神经病变-出汗少、皮肤开裂、,神经病变糖尿病足,血管病变,动脉粥样硬化、组织缺血 感染-组织需氧和营养物质增加 缺血性病变-局部缺氧与营养物质 溃疡-微循环不良,缺血往往与神经病变、轻度的创伤或感染共同起着 作用。大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异 常
3、。研究发现，下肢组织血液灌注下降者的足溃疡 往往不能愈合,糖尿病患者的动脉硬化的特点,与非糖尿病患者的血管硬化相比： 1、更为常见 2、发病年龄更小 3、没有性别的差异 4、多个节段发生病变 5、病变发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不累及?） -摘自糖尿病足国际临床指南,感 染,足溃疡合并感染，尤其是深部感染，容易导致截肢 表浅的感染-金黄色葡萄球菌和/或链球菌 骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+细菌、G-杆菌和大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属及厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致 糖尿病足溃疡处分离得到的细菌，很难鉴别它们是致病菌还是共生菌 有些患者即使有严重的下肢感染，临床上也可以无症状和无血
4、液学的感染特征,糖尿病足发病机制,糖尿病,血管病变,神经病变,大血管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,自主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,感觉丧失,肌肉萎缩,皮肤干裂,创伤、烫伤,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,截肢,四、糖尿病足的危险因素,脚部畸形和压力改变：如爪形趾、 胼胝 、Charcot关节病变 吸烟 外周神经病变 躯体：足部感觉减退或丧失 自主神经：出汗少，皲裂等 外周血管病变 以往发生过足部病变 失明或视力下降 糖尿病肾病，特别是存在有慢性肾功能不全 年老者，特别是独居者 自我保护不足 对糖尿病知识了解较少 鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变,Re
5、ference: the “normal” foot,The foot arch:足弓,15 18 mm,Structural pathologies,1. Pes Planus 扁平足 foot arch: dynamic static,Relative Contact of med-foot: 26% (system of Cavanaugh),Structural pathologies,2. Pes Cavus 高弓足 foot arch: dynamic static,Relatif contact of the mid-foot: 21% (system of Cavanaugh)
6、,Hammertoes槌状脚指 Claw toes 鹰爪趾 Mallet-toes(槌棒趾),Structural pathologies 5. Abnormalities of toes 脚趾畸形,神经病变性关节 （Charcot，s关节）,五、糖尿病足的诊断,(一）临床表现,1.皮肤瘙痒、干燥、无汗、毳毛少，颜色变黑伴有色素沉着，肢端凉，或浮肿 2.肢端感觉异常，包括刺痛、灼痛、麻木，以及感觉迟钝或丧失，可出现脚踩棉絮感，常有鸭步行走，间歇跛行，下蹲起立困难 3.肢端肌肉营养不良、萎缩、张力差，易出现韧带损伤、骨质破坏，甚至病理性骨折,（一）临床表现,4.可出现跖骨头下陷,跖趾关节弯曲,形
7、成弓形足、鸡爪趾、夏科关节等 5.肢端动脉搏动减弱或消失，深浅反射迟钝或消失 6.肢端皮肤干裂，或形成水疱、血泡、糜烂、溃疡，可出现足的坏疽和坏死,（二）糖尿病足病变的分类和分级,糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染 根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性 根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法,糖尿病足的Wagner分级法,临床表现 0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1级-表面溃疡，临床上无感染 2级-较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3级-深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级-局限性坏疽（趾、足
8、跟或前足背） 5级-全足坏疽,糖尿病足的Wagner分级法,0级 指的是有发生溃疡高度危险因素的足,糖尿病足的Wagner分级法,1级 足皮肤表面溃疡 临床上无感染,糖尿病足的Wagner分级法,2级 较深的、穿透性溃疡 常合并蜂窝组织炎 无骨髓炎或深部脓肿 溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、 产气杆菌,Wagner分级法-2级,糖尿病足的Wagner分级法,3级 深部溃疡 常影响到骨组织 并有深部脓肿或骨髓炎,75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-线表现,糖尿病足的Wagner分级法,4级 缺血性溃疡 局部的或足特殊部位的坏疽 坏死组织可合并感染 合并神经病变 没有疼痛的坏疽
9、即提示神经病变,糖尿病足的Wagner分级法-4级,糖尿病足的Wagner分级法,5级 全足坏疽 大动脉阻塞起着主要作用,TEXAS大学糖尿病足分类方法,分级 1、溃疡史 2、表浅溃疡 3、深及肌腱 4、骨与关节,分类 A、无感染、缺血 B、感染 C、缺血 D、感染并缺血,TEXAS大学糖尿病足分类方法,结论 截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加 非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢 溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍 感染和缺血并存，截肢率增加近90倍,糖尿病足的临床检查,在糖尿病足的诊断治疗中，除需详细了解患者的病史、症状、体征外，还要涉及以下各种临床检查： 周围神经病变的检查方法 周围
10、血管病变的检查方法 足底压力检查 皮肤温度检查 经皮氧分压（tcpO2）的检查 影像学检查,六、糖尿病足的临床检查,（一）糖尿病周围神经病变的检查,浅感觉 保护性触觉10克尼龙丝感觉检查 保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查 保护性疼痛觉局部针刺痛觉检查 深感觉 震动感觉音叉或震动感觉阈值（VPT）检查 本体位置觉足趾屈伸位置觉检查 植物神经检查 心脏植物神经的检查心电图节律检查 皮肤汗腺功能的评价皮肤汗腺的检查 膀胱残余尿的测定,触觉检查10克尼龙丝感觉检查,简单便捷 尼龙丝弯曲时，丝端对皮肤所施的压力为10克 对足底多个固定部位进行检查，便于评估和对比,10克尼龙丝触觉检查,请病人闭眼。 将单
11、丝垂直施压在病人足底8点 足背3点，共11点。 使单丝弯曲，与皮肤成30-45 度，并停留1-2秒。 请患者用拍手做答。,检查位置示意图,温度觉局部皮肤凉热感觉检查,水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器。,一头为金属 凉感觉,一头为聚脂 温感觉,糖尿病患者因凉热感觉障碍而引起的烫伤,炉边取暖引起的烫伤,临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。 另有一些专业的科研仪器，可以精确的评估患者的疼痛阈值。,疼痛感觉针刺局部皮肤检查,糖尿病患者疼痛感觉的丧失！,糖尿病患者疼痛
12、感觉的丧失！,震动感觉音叉或震动感觉阈值（VPT）检查,128Hz音叉,Biothesiometer,Neurothesiometer,神经病变专用音叉,Biothesiometer,音叉震动感觉检查,128Hz音叉震动感觉检查：使用128Hz听觉医用音叉，敲击震动后，置于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震动的时间。 不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。 Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）： 神经病变专用音叉，为音叉增加刻度， 使音叉震动大小可以量化。较普通的 听觉音叉更准确。,神经病变定量刻度,其他神经功能的检查,本体位置感觉检查：患
13、者闭眼感觉足趾背屈和跖屈的位置功能。 肌电图和神经传导速度的检查。有创检查，反映神经功能的另一侧面。 心电图植物神经功能检查：测量R-R间期或P-P间期的变异性评价心脏植物神经功能，间接反映全身植物神经功能状况。 足部汗腺功能检查：糖尿病周围植物神经功能改变可以引起足部汗腺功能障碍，是引起皲裂、损伤和感染的重要原因。 神经活检、皮肤活检、角膜共聚焦显微镜等。 神经功能评分（NDS）。,皮肤汗腺功能检查Neuropad (Germany),通过Neuropad的颜色改变评判皮肤汗腺的分泌功能,Klinikarzt 2003; 32(8): 192-194,（二）糖尿病周围血管病变检查,下肢血管病
14、变的诊断、检查并不复杂，大多属于无创诊断和检查。最常使用的包括： 踝肱血压比值（ABI）、足踝血压、足趾血压检查 血管多普勒超声检查 经皮氧分压（TCPO2）检查 皮肤温度检查 血管造影检查 MRI核磁检查,足背/胫后动脉搏动触诊,动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢/足趾血压和ABI检测，是诊断糖尿病PAD的基本方法,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,PAD的临床诊断血管脉搏触诊,足踝血压、足趾血压 踝肱血压比值（ABI）检查,快捷、有效的周围血管疾病(PAD)筛查方法。 无创、操作方便，经济。 检查足踝血/趾血压及ABI可以广泛应用于下列情况: 糖尿病血管并发症筛查 血管外科周围血管疾病的筛查
15、高血压、肥胖、高血脂 长期卧床及心脏病病史 65以上患者,踝肱血压比值（ABI）检查,测量方法 测量前嘱其脱掉鞋袜，仰卧休息几分钟，室温在21 左右。将12 cm40 cm的袖带于双侧上臂，测得双侧上臂收缩压，取两者中的高值；再置袖带于踝部，用多普勒探头在胫前动脉、胫后动脉或足背动脉中段选择信号最强处检测动脉压，测得双侧踝部收缩压，取其中高值，踝压/上臂压比值为ABI。 踝部收缩压也可用普通血压计测定，将血压计袖带置于同侧踝关节的上方，听诊器置于内踝上内侧可听到胫后动脉的搏动；置于踝关节的前外侧可听到胫前动脉搏动；置于外踝后外侧可听到腓动脉搏动。,便携式多普勒血流探测仪,检测踝肱比值（ABI）
16、 检测足背动脉/胫后动脉血压（ASBP） 足趾血压（TBP） 多普勒血流声音分析 多普勒血流速度、RI、PI等参数分析 多普勒波形分析,多普勒血流、下肢血压、ABI检查,上臂肱动脉血压、血流分析,足背动脉血压/血流分析,多普勒血流、下肢血压、ABI检查,足趾血压、血流分析,胫后动脉血压/血流分析,踝肱指数(ABI)评估标准,ABI 1.0 - 1.4 ABI = 0.8 - 1.0 ABI = 0.5 - 0.8 ABI 1.3 ,正常 轻度血管病变 中度的动脉疾病 严重的动脉疾病,需要做足趾 血压测定,(钙化),评估下肢血流,Am J Cardiol 2001; 87(suppl):3D-13D,踝肱指数值与临床分级,正常 TPI 0.7 临界值 TPI 0.65-0.7 病变 TPI 0.65,
