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1、心 血管 检 查,(physical examination of heart and blood vessel)南昌大学三附院心内科 张春花,检查方法: 视、触、叩、听检查条件：环境安静；光线适当；仰卧位或坐位；充分暴露胸部；,视 诊 (Inspection ) 方法：病人仰卧，检查者立于右侧、头端 内容：一、 心前区(Precardium)隆起与凹陷： 隆起(心包积液、先心病)；扁平；鸡胸或漏斗胸二、 心尖搏动(Apical impulse)(1)正常：位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm，范围2.0x2.5cm。,(2) 心尖搏动位置的改变 影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位
2、临床意义：生理性、病理性生理性：体型：肥胖、瘦长者体位：仰卧上移；左卧 左移2.03.0cm;右卧右移1.02.5cm其他：妊娠、小儿,InspectionApical impulse,Inspectionapical impulse,病理性胸部疾病：胸腔积液或气胸：心尖搏动可向健侧移位肺不张或胸膜粘连：心尖搏动可向患侧移位肺气肿：心尖搏动向下，可达第6肋间 胸廓或脊柱畸形,心脏疾病：左室增大 左下移位右室增大 左移位左右室均增大 左下移位、心浊音界向两侧扩大 右位心 腹部疾病：腹水、腹腔巨大肿瘤，心尖搏动向左外侧移位。,Inspectionapical impulse,(3) 心尖搏动强度和
3、范围改变生理情况：胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时， 心 尖搏动强度和范围相应改变、运动时心 尖搏动增强。病理情况：搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、 大量胸腔积液或积气负性心尖搏动(inward impulse)：粘连性心包炎右室明显肥大,Inspectionapical impulse,三 、 心前区异常搏动 胸骨左缘第34肋间搏动 右室肥大 剑突下搏动 右室肥大、腹主动脉瘤（深吸气增强为右室搏动） 心底部搏动 胸骨左缘第2肋间搏动 肺动脉高压、正常青年人也可出现 胸骨右缘第2肋间搏动 主A弓瘤、升主A扩张,Inspection,触 诊 (Palpation
4、) 内容 ： 心尖搏动及心前区搏动震颤( thrill)心包摩擦感(Pericardial rub) 方法：,Palpation-heart,1、心尖搏动及心前区搏动心尖搏动的位置、强度、范围确定第一心音抬举性心尖搏动左室肥厚的可靠体征，为心尖区有力、较局限的、能使手指尖端抬起且持续至第二心音其他心前区搏动：主A瘤、肺动脉扩张等,2、 震 颤(thrill)定义：震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。机制：震颤产生的机制与杂音相同，是由于血流经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁产生振动传至胸壁所致。,Palpation-hear
5、t,Palpationheart-thrill,性质：一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。内容：位置、时相、临床意义,心前区震颤的临床意义部位 时期 常见疾病 胸骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 收缩期 室间隔缺损 胸骨左缘第2肋间 连续性 动脉导管未闭心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全,Palpationheart-thrill,3、心包摩擦感 ( pericardial rub) 形成机理：心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心脏搏动
6、时壁层和脏层心包摩擦产生振动。 特点：心前区胸骨左缘第4肋间明显，收缩和舒张期均有，以收缩期、前倾体位或呼气末明显。心包积液增多时消失。,Palpationheart,叩 诊(percussion)1、叩诊要点：叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板指与心缘垂直，即与肋间平行，坐位时板指与肋间垂直。(2)叩诊力度适中、均匀,按顺序进行: 先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界叩诊从心尖搏动最强点外23cm 处开始（一般为5肋间），由外向内，叩至清音至浊音时作一标记，如此向上叩至第二肋间。右界叩诊需先叩出肝上界，在其上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩出浊音界，同样叩至第2肋间。测量前正中线至各标
7、记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。,Percussion-heart,Percussion-heart,2、叩诊内容：用以确定心界、判定心脏大小、形状， 包括绝对浊音界和相对浊音界。,3、正常心脏相对浊音界右（cm） 肋间 左（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 (左锁骨中线距前正中线8-10cm),Percussion-heart,4、心浊音界各部的组成心左界第2肋间相当肺动脉段，其下第3肋间为左房耳部，第4、5肋间为左室；心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。 心上界指第3肋骨前端下缘以上，以下由右室及左室心尖部组成的部份为心下界
8、。 心底部浊音区指第2肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交处向内凹陷，称为心腰。,Percussion-heart,RV,Percussion-heart,5、心浊音界改变及其临床意义 (1) 心外因素 大量胸腔积液、积气：心界在患测叩不出，健侧 心浊音界向外移，肺气肿时，心浊音界变小肺实变或肿瘤：如与心浊音界重叠，心界叩不出大量腹水：心脏横位，叩诊时心界扩大,Percussion-heart,(2)心脏本身因素: 左室增大：心界向左下扩大，心界呈靴形又称主动脉型心，常见于主动脉瓣关闭不全，高心病。右室增大：显著增大时相对浊音界向左右扩大，常见于肺心病、房间隔缺损、单纯二窄。双心室
9、扩大：心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，普大型心。见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。,Percussion-heart,左心房及肺动脉段扩大：胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形（二尖瓣型心），常见于二尖瓣狭窄主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动，常见于升主动脉瘤等。 心包积液：心界向两侧扩大，坐位时心界呈三角形（烧瓶形），仰卧位时心底部浊音区增宽。,Percussion-heart,Percussion-heart,主动脉型心,Percussion-heart,梨形心,心包积液,Percussion-heart,听 诊(Auscu
10、lation) 一、心脏瓣膜听诊区指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。 肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间 二尖瓣区 心尖部（心尖搏动最强位置） 主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间 三尖瓣区 胸骨左缘第4、5肋间,心脏瓣膜听诊区,二、听诊的顺序,通常 逆时针方向 心尖区-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区,Ausculation-heart,三、听诊的内容心率(Heart rate)心律(Cardiac rhythm)心音(Cardiac sound)额外心音(Extra cardiac
11、 sound)杂音(Cardiac murmurs)心包摩擦音(Pericardial friction sound),Ausculation-heart,Ausculation-heart,1、心率(Heart rate)：指每分钟心跳的次数。通过听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常成人60 100次/分，100次/分为心动过速(Tachycardia),2、心 律 ( Cardiac rhythm)指心脏跳动的节律。正常人规则。窦性心律不齐(Snus arrhythmia):吸气时快，呼气时慢早搏(Premature beat)：特点：提前发生，长代偿间期频率：频发， 偶发节律(二联律bi
12、geminy，三联律trigeminy),Ausculation-heart,Ausculation- Cardiac rhythm,房颤(Atrial fibrillation)听诊特点：(1) 心律绝对不整(2) S1强弱不一致(3) 脉搏短绌(Pulse deficit):心 率脉率,3、心音(Cardiac sound)有4个，即S1、S2、S3、S4。通常只能听到S1和S2，在健康儿童和青少年也可听到S3。S4一般为病理性。,Ausculation-heart,产生机制: 主要是心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动。 听诊特点：音调低钝 强度较响历时较长（约0.
13、1s） 心尖部听诊最清楚与心尖搏动同时出现 临床意义：心室收缩开始的标志，QRS波后0.020.04S,Ausculation- Cardiac sound,(1) S1,产生机制：心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动，A2、P2 听诊特点： 音调较高，较S1清脆 强度较S1低 历时较短（0.08秒）心底部最清楚 在心尖搏动之后出现 临床意义：标志心室舒张（舒张期）开始，T波终末,Ausculation- Cardiac sound,(2) S2,(3) S3 产生机制:是心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁（包括乳头肌和腱索）振动 听诊特点：音调低，强度弱，持续时间短，在
14、心尖部及其内上方听诊较清楚，仰卧或左侧卧位清晰，坐位或立位时减弱或消失，呼气末清楚，可见于健康的儿童和青少年 时期：出现在心室舒张早期，S2后0.120.18秒,Ausculation- Cardiac sound,(4) S4 产生机制: S4的产生与心房收缩有关。 听诊特点：低调、沉浊、弱、心尖部及其内侧较易听到。 时期：出现在舒张晚期，约在S1前0.1秒（收缩期前）,Ausculation- Cardiac sound,Ausculation- Cardiac sound,Ausculation- Cardiac sound,(5) S1 和 S2的区别 意义：有助于判断收缩期和舒张期，
15、确定异常心音或杂音出现的时期。 区别点： 音调：S1S2 最响部位：S1 心尖；S2 心底S1到S2的时程S2到下一S1的时程心尖搏动与S1同步 先听心底后移至心尖,强度改变 S1：二窄，P-R缩短，心动过速或心室收缩力加强，0AVB可有大炮音(Cannon sound) S1：二漏，P-R延长，心肌炎、心肌病、AMI和左心衰竭， S1 强弱不等：房颤、室速、0AVB,Ausculation- Cardiac sound,(6) 心音的改变,A2： 高血压、主动脉硬化 P2： 二窄、二漏、伴有左向右分流的先心 （房 缺、室缺等） A2：主窄、主漏 P2：肺窄、肺漏 S1、S2：见于心脏活动增强时，体力活动、贫血 S1、S2：心肌炎、心肌病、AMI心包积液、左侧大量胸水等,
