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1、急诊抗菌治疗的诊疗思维,宁波大学医学院附属医院急诊科 陈志华,急诊科常见的感染性疾病,肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗 复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性),急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位,感染给急诊带来的挑战,30%以感染相关性疾病入院 80%使用抗生素 15%的病人出现循环不稳定 休克,重要脏器受累 70%急诊停留15天以上的 病人需要加用抗生素,新发感染性疾病威胁着人类健康,肺部感染 CAP/HAP
2、/吸入性肺炎/AECOPD 国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2 复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3,至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战,为什么要重视急诊科感染的诊治,急诊感染病人构成最复杂 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI HAI，常滞留急诊科,可能死亡分级,心源性猝死和窒息数秒或分 大出血数分或小时 严重感染小时或数天 肿瘤数月或年 免疫病数年或数十年,什么导致重度感染病人的死亡,重要脏器功能被破坏 中枢
3、神经系统 心血管系统 呼吸系统 过度炎症反应造成机体功能障碍 SIRS 休克 ARDS MODS,急诊科医师面对的难点,面对大量社区获得性感染(CAI)： 如何分层识别高危人群 面对大量的医院获得性感染(HAI)： 如何识别严重感染 如何推断病原体和耐药菌的可能性 如何合理选择抗感染治疗方案： 预防用药的指征和方法,微生物学诊断 时间短，缺乏细菌学和药敏资料 厌氧菌等特殊致病菌的检测困难 留送标本不当和解读报告困难 认识误区： 重症感染 vs 医院感染 医院感染 vs 耐药菌感染 疾病诊断不清或延迟,抗感染治疗面临的问题和困惑,不该用时乱用 预防用药的混乱 非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素
4、 静脉用药比例过高或从不序贯口服 复杂问题简单化，忽视方案个体化 该用时不用 面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案,导致严重后果的基础,细菌的破坏作用 一个大肠杆菌 8小时后，1个细胞可繁殖到200万上 10小时后可超过10亿 24小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以计数据和程度 外毒素：细菌分泌到菌体外 内毒素：细菌细胞壁中,急诊临床策略,细菌的量是致伤能力的基础 直接破坏力强 杀灭后释放的内毒素多,集中优势兵力，各个歼破敌人,观念上的争议 与未来的不可知性.,急诊科常见的感染性疾病,不治疗坐以待毙,不充分治疗坐失战机,急诊科常见的感染性疾病,急诊“社
5、区获得性感染”的原则-开始就要正确,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断第二步 推断可能的病原菌 典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它 掌握致病菌的耐药状况第三步 病情严重程度的评价第四步 初始经验治疗第五步 初始经验治疗的评价和处理,病人是否“感染”,哪儿感染了 红肿热痛 呼吸道症状 腹部症状 中枢神经系统 其他,临床征象 发热 皮疹 白细胞变化 其他变化 胸痛 腹痛,什么引起的感染,临床特点 脓点儿 出血点 休克 部位 呼吸道 消化道 泌尿系 皮肤,细菌 需氧G+球菌 需氧G-杆菌 厌氧菌 病毒 真菌 支原体 立克次体 衣原体 原虫,哪
6、个部位或器官的感染,中枢神经系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 软组织 循环系统,上呼吸道感染 肺炎 社区活动性肺炎 医院获得性肺炎 AECOPD,急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择,是啥玩意引起的感染哪？ 细菌 病毒 支原体,腹腔内感染,常见于 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 空腔脏器穿孔感染 泌尿系统感染 妇科感染,常见细菌 大肠杆菌,复杂性腹腔内感染流行病学,第三步 病情严重程度的评价,社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分临床指标分值意识障碍 1 血尿素氮7mmol/L(19mg/L) 1 呼吸频率30次/分 1 收缩压90mmHg或舒张压60mmHg 1 年龄65岁
7、1,急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择,CURB-65评分,分值 死亡率（%） 建议 0 00.6 低危，院外治疗 1 2.7 2 6.8 短期住院，或密切观察下院外治疗 3 14 4或5 27.8 重症肺炎，住院或ICU治疗,评分标准给我们的帮助,第四步 初始经验治疗,怀疑感染存在时，立即应用抗生素进行经验性治疗 选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌 广谱抗生素使用在前 立即进行细菌学检查，并及时调整为目标治疗 有重症可能性时，应用强有力的抗生素,不同严重程度的感染相关策略,危重起始充分治疗 起始1H之内 扼杀在摇篮中 充分正确、足量 范围广：涵盖可能的各种微生物 药量够：任何时刻药物都在
8、有效浓度之上 足时间：直至杀死最后一个细菌 轻中度 及时4小时之内 安全不良反应小 广谱覆盖可能的病原体 适量使用应该使用的剂量和时间,早期使用抗生素对预后的影响,对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究 预后取决于使用抗生素的时间: 住院死亡率 30天死亡率 住院中位数超过5天的患者比率% 30天再次住院率,常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱,致病菌耐药性的评估,耐药性数据来源于流行病学资料 关注细菌耐药性变迁的趋势 耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与内酰胺类存在交叉耐药 我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70 我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株
9、报道，并呈高度耐药趋势(2009)1,肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势,1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007,1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体,1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体,2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重,日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株,2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体,2007年法国出现肺炎支原体耐药株,国外指南的推荐,在我国指南的推荐,常见抗感染药物主要不良反应,方便患者依从性的影响 QD VS BID,初始氟喹诺酮经验性治疗 可显著降低患者死亡率,Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562,第五步 初始经验治疗的评价和处理,治疗72h疗效评价患者一般状况、生化检查、胸片等临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？,临床事实最重要！,急诊抗感染治疗成功,及时准确识别感染（诊断问题） 正确留送各种微生物标本 制定初始经验性治疗方案 正确开始经验性治疗 避免延迟治疗 尽早转为目标治疗,Diagram,谢谢,
