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1、心律失常的诊断和处理,浙江大学医学院附属第一医院心内科 郑良荣,由于心脏内冲动发生与传布的不正常而使整个心脏或其一部分的活动变为过快，过慢或不规则，即形成心律失常、根据频率不同可分为快速性，缓慢，性心律失常。,一、快速性心律失常：室上性和室性心动过速1、室上性心动过速：新的定义为起源部位和传导径路不限于心室的心动过速、(PSVT，AT，AF，PJRT)2、室性心动过速：起源部位和传导径路仅限于心室的心动过速、频率100次/分，自发连续3次，诱发连续6次的室性搏动、VT尚无统一分类方法。病理性和特发性持续性和非持续性(VT30秒)单形，多形和双向性 二、缓慢性心律失常：SSS，A-VB。,三、快
2、速性心律失常的机制：折返性-大折返，束支折返，微折返自律性触发性-DAD，FAD,触发活动,A,B,C,自发动作电位,早期后电位,早期后电位引起4次触发活动,甲,乙,延迟后电位示意图,早期后除极示意图,单向传导阻滞,蒲氏纤维,心室肌,B,A,室性早搏的反复机制,诊断方法,1、ECG：有时间容量不足，不易描记微弱心脏电活动，及不能正确反映激动在传导系统中的传导情况等局限性。2、DCG：可视为常规ECG在时间容量的增大，弥补ECG记录时间短暂和不足。3. Reveal 4、食道调搏：了解窦房结功能，房室结功能，检出AVNDP，隐性和隐匿性预激，诱发PSVT，及终止PSVT。5、腔内电生理：明确心律
3、失常的机制，部位及介入性治疗。,DCG,60年代发展起来该技术，目前已广泛应用子临床。(1)诊断SSS(对早期和不典型SSS，DCG可作为重要的辅助检查)(2)发现间隙性心律失常和传导阻滞。(3)明确症状与心律失常是否有关，从而给予相应治疗。(4)评价抗心律失常药物疗效及致心律失常作用观察，起搏功能检查。Reveal,Activator Green light confirms communication Non-replaceable battery Projected longevity 2 years Dimensions: 85x45x16mm Weight: 40 g,Dimensi
4、ons: 61X19x8mm Volume: 8cc Mass: 17 g 电池寿命：14个月或更长,9766A/AL and 9767 Programmer,心电记录器（I LR）,激活器,程控器,心律失常的处理原则,1、病因治疗 2、针对心律失常本身治疗：是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对心律失常危害性的估计。血流动力学影响。是否有引起更严重心律失常的可能性。心律失常持续时间和心功能状态患者自觉症状。,处理方法,1、药物法2、非药物法 (起搏，抗心动过速起搏，电复律，AICD，RFCA及外科手术),心肌缺氧 电解质紊乱 药物 代谢物的影响 心脏疾病,房性心律失常,1、房性早搏：房早
5、未下传，P隐没在T波中 2、阵发性房性心动过速：不多见，PSVT8%10%P-R0.12， RATE=150250，EGURARITY，R P12RR。 3、心房朴动 F(250-350) TYPE( ，？ ) 4、房颤,有关心房颤诊断问题,f波(350-600)V1明显，QRS，R-R绝对不齐。三大临床问题，1)Af差传和合并室性早搏鉴别2)Af合并传导阻滞度：无法判断 度：0.10s)心室率200bpmQRS波形态与窦性预激时相似,AF,AT, Af Prop-, Quini-, Amino-有效，维特治疗 无效AF 单源AT Af 多源RFCA 复律 药物控制心室率，抗,房颤的发生率,随
6、年龄增长而明显升高0.5% (5059岁)5% ( 65 岁)8.8% (8089岁)男性多于女性 住院病人中最多见的心律失常,死亡率：房颤患者的死亡率是常人的 2 倍,房颤对病人的危害,QoL下降: 生理、心理、社会 血栓栓塞并发症 心动过速性心肌病 病死率增加 血流动力学改变 治疗困难,医疗费用高,治疗心房颤动的临床目的,CP1192763-21,预防中风 减轻症状 改善心功能 降低死亡率,心房颤动的处理,CP1192763-21,抗凝 药物处理消融：针对心房颤动及房室结消融,控制心室率 节律控制（转复窦性心律） 非抗心律失常药物（ARB/ACEI等） 心衰的药物处理,抗凝治疗,必要性 如
7、何选择药物 抗凝尺度,Relative Risk factors (control groups) risk Previous stroke or TIA 2.5 History of hypertension 1.6 Congestive heart failure 1.4 Advanced age (continuous/decade) 1.4 Diabetes mellitus 1.7 Coronary artery disease 1.5,Risk Factors for Ischemic Stroke and Systemic Embolism in Patients with No
8、n-valvular AF,AHA/ACC/ESC, 2001,Multiple Thrombi in AF,Halperin et al. Stroke 1988;19:937-941.,0,2,4,6,8,AFASAK 58% 7 81,SPAF 67% 27 85,BAATAF 86% 51 96,CAFA 42% - 68 80,SPINAF 79% 52 90,TOTAL 68% 5079,Risk reduction,AF Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449-1457. Atwood et al. Herz 1993;18:27
9、-38.,Stroke Incidence (%),95% CI,心房颤动华法令预防中风荟萃分析,p 0.03,p 0.01,p 0.2,p 0.002,p 0.001,ASP 38%,ACC/AHA/ESC房颤指南(2006) 抗血栓,高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素： 75岁、高血压、心衰、LVEF35%或FS=1个低危因素：华法林或ASA ASA 81 325mg 每天 或 华法林（INR23） 1个高危或1个中危因素：华法林 华法林（INR23，机械瓣2.5） 妊娠: ASA 或华； 肥厚心 ，未控制甲亢：抗凝(华发林),抗凝治疗现状,中国部分地区回顾性
10、调查（2003）住院患者抗凝治疗率 6.6% 胡大一等全国人群流调（2003）房颤患者抗凝治疗率 2%,影响华法林应用的原因,116200非瓣膜性房颤患者及医生的调查 华法林的处方率48 遇到消化道和颅内出血后，医生给其他患者开华法林的处方率90天内减少21， 90180天减少40 遇到血栓栓塞后，医生给其他患者开华法林的处方率没有显著改变,BMJ 2006；332：141,华法林应用注意事项,可空腹也可和食物混食。 尽可能晚上用，剂量差异大。 INR：3天/每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次 头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测。 忌易伤运动；忌中草药及茶；食物相对
11、固定, 大手术5-7天前停, 拔牙提前3天停。 厂家区别。,“Warfarin:almost 60 years old and still causing problems” Br J Clin Pharmacol 62:5 509511 Munir Pirmohamed。Department of Pharmacology and Therapeutics, The University of Liverpool, UK,Adjusted Odds Ratios for Ischemic Stroke and Intracranial Bleeding in Relation to Inte
12、nsity of Anticoagulation in Randomized Trials of Antithrombotic Therapy for Patients with Atrial Fibrillation,CP1071511-48,Odds ratio,International normalized ratio,Ischemic stroke,Intracranial bleeding,CP1188126-8,心房颤动药物处理Rate vs. Rhythm Control？,节律控制心率控制 ?用什么药？,心率控制的建议目标：6080次分，休息时。90115次分，中等量活动时。
13、,心室起搏使慢性心房颤动时心律规整化对心功能的影响,达到和未达到AFFIRM要求心室率无事件生存率,Cooper . Am J Cardiol .2004;1247,控制心室率不能改善预后,CP984358-71,多非利特对心衰和心梗患者生存率的影响 DIAMOND-CHF,Torp-Petersen: NEJM, 1999,(LVFE35%),CP984358-77,DIAMOND-AF Probability of Maintaining SR,Probability,Years,Dofetilide (n=148),Placebo (n=86),P0.001,CP1192763-13,S
14、AFE-T All Patients,Days,No. at risk Amiodarone 206 131 98 60 38 18 Sotalol 195 97 61 38 21 13 Placebo 90 21 11 8 5 2,Amiodarone,Sotalol,Placebo,Amiodarone vs sotalol, P0.001 Amiodarone vs placebo, P0.001 Sotalol vs placebo, P0.001,Singh: NEJM, 2005,窦性心律的维持伴有生活质量和运动耐量的改善,维持窦性心律的概率,非抗心律失常药物预防心房颤动 ARB/
15、ACEI,近年大型临床试验的回顾性分析中发现，RAAS抑制药物可能与预防房颤的发生和复发有显著相关性。TRACE（1999）：Trandolapril与安慰剂对照，在急性心肌梗塞之后左室功能不全的病人中， 应用Trandolapril 24年后，新发房颤下降55%SOLVD（2003）：左室功能不全患者，应用依那普利治疗3年内房颤发生率较安慰剂显著下降（5.4 vs 24%,p0.001）,Pederson et al circulation 1999;100:376 80. Vermes et al Circulation 2003;107:2926 31.,Treatment Contro
16、l RR Weight RR Study (no.) (no.) (95% CI Random) (%) (95% CI Random) Heart FailureVan Den Berg 2/7 7/11 1.7 0.45 (0.13, 1.57)SOLVD 10/186 45/188 4.8 0.22 (0.12, 0.43)ValHeFT 116/2,209 173/2,200 11.8 0.67 (0.53, 0.84)Charm 179/2,769 216/2,749 12.5 0.82 (0.68, 1.00) Subtotal (95% CI) 307/5,171 441/5,1
17、48 30.9 0.56 (0.37, 0.85) Test for heterogeneity chi-square = 15.01 df=3 P=0.0018 Test for overall effect z= -2.72 P=0.007 HypertensionCAPP 117/5,492 135/5,493 11.4 0.87 (0.68, 1.11)LIFE 179/4,417 252/4,387 12.6 0.71 (0.59, 0.85)STOPH2 200/2,205 357/4,409 13.0 1.12 (0.95, 1.32) Subtotal (95% CI) 496
18、/12,114 744/14,269 37.1 0.88 (0.66, 1.19) Test for heterogeneity chi-square = 13.34 df=2 P=0.0013 Test for overall effect z= -0.82 P=0.00004 Atrial fibrillationMadrid 9/79 22/75 4.3 0.39 (0.19, 0.79)Ueng 18/70 32/75 7.0 0.60 (0.37, 0.97) Subtotal (95% CI) 27/149 54/150 11.4 0.52 (0.35, 0.79) Test fo
19、r heterogeneity chi-square = 1.03 df=1 P=0.31 Test for overall effect z = -3.13 P=002 Post myocardial infarctionTRACE 22/790 42/787 6.6 0.52 (0.31, 0.87)GISSI 666/8,885 721/8,846 14.0 0.92 (0.83, 1.02) Subtotal (95% CI) 687/9,655 763/9,633 20.7 0.73 (0.43, 1.26) Test for heterogenity chi-square = 4.65 df=1 P=0.031 Test for overall effect z = -1.23 P=0.3 Total (95% CI) 1,517/27,089 2,002/29,220 100.0 0.72 (0.60, 0.85)Test for heterogeneity chi-square=48.50 df=10 P0.00001Test for overall effect z=-3.74 P=0.0002,
