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1、椎管内麻醉并发症防治,昆明市延安医院麻醉科 张汝强,定义： 指椎管内注射药物（麻醉药物及相关药物）所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。目的：希望引起大家对椎管内麻醉并发症的密切关注和深度思考，明确椎管内麻醉并发症的基本防治原则、降低麻醉风险并最大程度地改善患者的预后。,心血管系统并发症,呼吸系统并发症,全脊髓麻醉,恶心呕吐,尿潴留,3,2,1,6,异常广泛的脊神经阻滞,4,5,1,生理效应相关并发症,心血管系统并发症,低血压：广泛的阻滞平面、原有的低血容量、术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物、高体重指数、老年患者、联合应用区域阻滞或全麻。麻醉后交感神经受阻滞致血管张力
2、降低是产生低血压的基本原因。 心动过缓：广泛的感觉阻滞平面、应用受体阻滞剂、年轻人、原有心动过缓。心跳骤停：脊椎麻醉、进行性发展的心动过缓、髋关节手术、老年人。,心血管系统并发症,预防措施：防止阻滞平面过广纠正低血容量美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入1000ml液体。国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。,心血管系统并发症,关键在于增加回心血量和治疗严重的心动过缓。 一般治疗包括：吸氧、头低位、加快输液等。血管活性药物使用原则： （1）健康人轻到中度的非进行性低血
3、压可暂不处理，密切观察； （2）中度到重度或迅速进展的低血压和（或）心动过缓可适量应用血管活性药物（麻黄碱、苯肾；山莨菪碱、阿托品、异丙肾上腺素） （3）严重者应首先立即应用肾上腺素，必要时进行完整的心肺复苏。 （4）对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果 病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。,呼吸系统并发症,呼吸抑制和呼吸停止是椎管内麻醉极为罕见的并发症，前者见于麻醉阻滞平面过高、麻醉辅助应用镇静、镇痛药。后者多由全脊髓麻醉或广泛的神经阻滞引起
4、，其发生的主要病因是由于局麻药向头端扩散，直接作用于延髓的呼吸中枢，或严重低血压导致脑干缺血所致。,呼吸系统并发症,预防： （1）合理选择麻醉方式和给药方法，严格控制局麻药剂量，避免超过手术要求的高平面阻滞； （2）减慢给药速度或分次给药、腰麻采用重比重夜并抬高头部，均可减少药物向头端扩散； （3）凡辅助应用镇静、镇痛药者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。 治疗： （1）及早发现呼吸困难； （2）判断呼吸困难程度：患者能够说话，握手有力证明平面在颈段一下以及膈肌未受累； （3）对呼吸困难伴低氧血症，应采用面罩辅助通气、呼吸机正压通气或气管插管控制通气支持呼吸功能。,全脊髓麻醉,典型临床表
5、现：硬膜外麻醉中由于大剂量局麻药误入蛛网膜下腔引起，注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、软瘫、低血压、心动过缓，甚至出现室性心律失常或心跳骤停。预防：在给药方式、注药剂量、操作等方面进行预防。 治疗：停止给药、吸氧、纠正心动过缓和低血压、扩容、严密监测至神经症状消退、心肺复苏。,异常广泛的脊神经阻滞,临床特征：延迟出现（1015分钟）的广泛神经阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔变化，症状不对称分布。预防：采用试验量。特殊患者减少麻醉药用量。 处理：同全脊髓麻醉。,恶心、呕吐,恶心、呕吐是椎管内麻醉较常见的并发症，发生率高达13%42%，女性高于男性，尤其是
6、年轻女性。危险因素包括阻滞平面超过T5、手术牵拉刺激、低血压、术前应用阿片类药物、有晕动史。处理：立即吸氧、做深呼吸、头偏向一侧；暂停手术减少刺激或行内脏神经阻滞；使用氟哌利多等药物；阿托品对高平面所致恶心呕吐有效。曲池穴针刺法。,局麻药的全身毒性反应,马尾综合征,短暂神经症（TNS）,3,2,1,肾上腺素的不良反应,4,2,药物毒性相关并发症,局麻药的全身毒性反应,局麻药的全身毒性反应主要累及中枢神经系统（CNS）和心血管系统。 通常，CNS比心血管系统对局麻药的作用更为敏感。引起CNS毒性反应的局麻药剂量和血药浓度低于引起循环系统毒性反应的剂量和浓度。,局麻药的全身毒性反应,局麻药的CNS
7、毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相。初期症状包括头晕和眩晕，然后是视觉和听觉异常（如注意力不集中、耳鸣）主观症状：定向力异常和间歇性困倦；客观症状：兴奋、寒战、肌肉抽搐、面部肌群和四肢远端震颤，最终发生强直阵挛性惊厥。 终末抑制相：抽搐发作停止，呼吸抑制，甚至呼吸停止。 服用CNS抑制药后的患者，CNS抑制之前并不发生兴奋症状。,局麻药的全身毒性反应,局麻药对心脏和外周血管具有直接效应，并通过阻滞交感神经或副交感神经传出纤维间接影响循环系统功能。 初期表现为由于CNS兴奋而间接引起的心动过速和高血压。 末期则由局麻药的直接作用而引起低血压、心律失常、心肌收缩功能抑制甚至心跳停止。 缺氧和酸中
8、毒可加重局麻药的全身毒性反应。,局麻药的全身毒性反应,危险因素：小儿及老年人患者心脏功能减低者肝脏疾病者妊娠注射部位血管丰富,局麻药的全身毒性反应,为降低风险，麻醉医师应严格遵守临床常规： （1）麻醉前给予苯二氮卓类药物可以降低惊厥的发生率； （2）严密监护，及早发现； （3）注药前回吸、小剂量分多次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量； （4）在无禁忌症的前提下，局麻药中添加肾上腺素（515ug）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。,局麻药的全身毒性反应,治疗：根据严重程度进行处理（1）轻微者可自行缓解或消除； （2）出现惊厥者重点是采取手段保证病人的
9、安全，保持气道通畅和吸氧； （3）惊厥持续存在者可静脉应用止惊厥药物，如硫喷妥钠、咪达唑仑、丙泊酚等，必要时给予司可林进行气管插管； （4）低血压：麻黄碱、多巴胺、去氧肾上腺素0.55ug/(kgmin)或去甲肾上腺素0.020.2ug/(kgmin)； （5）出现心肌收缩功能衰竭，需静脉注射肾上腺素115ug/kg; （6）发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏； （7）治疗过程中避免应用钙拮抗剂。,马尾综合征,概念：马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。病因：（1）局麻药的直接神经毒性。（2）压
10、迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿。（3）操作因素损伤。,马尾综合征 危险因素,由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,避免置管过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8）不得超过8；,马尾综合征 预 防,一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段； （3）局
11、麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。,马尾综合征 治疗,症状发生于脊麻作用消失后24小时内，大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。在6小时到4天消除。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。发生率：变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%36%，仰卧位则为4%8%。膝关节镜手术发生率为1822%。,TNS的临床表现,目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊
12、麻发生率高；（2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位；（3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。,TNS的病因和危险因素,目前TNS的治疗方法并不对所有患者都有效，所以预防显得十分重要。尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液。建议采用布比卡因进行脊麻，截石位和膝关节镜手术尤其应避免采用利多卡因进行脊麻。,TNS的预防,（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； （4）
13、如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。,TNS的治疗,肾上腺素的不良反应,血流动力学效应； 神经毒性：动物实验显示可增强局麻药诱导的神经损伤； 肾上腺素诱导的神经缺血：不减少脊髓血流，动物实验显示可明显减少外周神经的血流。,3、穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,硬膜穿破后头痛,神经机械性损伤,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为:在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到
14、完全性截瘫。如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。,椎管内血肿的临床表现,椎管内血肿的形成因素和危险因素,椎管内血肿的预防,围术期应用不同抗凝药治疗的患者硬膜外血肿预防原则如下：,围术期应用不同抗凝药治疗的患者硬膜外血肿预防原则如下：,围术期应用不同抗凝药治疗的患者硬膜外血肿预防原则如下：, 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁。 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定
15、是否需要行急诊椎板切除减压术。,椎管内血肿的诊断与治疗,出 血,对于凝血功能正常的患者，在穿刺过程中出血（穿刺针刺破硬膜外隙静脉，血液经穿刺针流出）极少会导致严重后果（如硬膜外血肿），但是对于凝血功能异常或者抗凝治疗的患者，则硬膜外血肿的风险大大增加。,感 染,包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。 可能的危险因素包括：潜在的脓毒血症、菌血症、糖尿病、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）、激素治疗、穿刺部位的局部感染、长时间导管留置。,脊麻和硬膜外麻醉感染的预防,1、严格遵守无菌操作，建议使用一次性穿刺包； 2、理论上任何可能发生菌血症
16、的患者都有CNS感染的风险，麻醉应个体化权衡利弊； 3、未经治疗的全身感染患者不建议应用椎管内麻醉； 4、全身感染患者经适当抗生素治疗有好转者可以实施脊麻，但是否留置硬膜外导管尚存争议；,脊麻近年来由于穿刺针的改进，发生率逐渐下降； 硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过52%的患者出现头痛。 脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低和继发的代偿性脑血管扩张。,硬膜穿破后头痛,症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为1248小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复。 头痛特点: 坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻 头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者
17、兼有，极少累 及颞部疼痛。 其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。,硬膜穿破后头痛的临床表现,硬膜穿破后头痛的危险因素,（1）24G27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择； （2）如果用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针； （3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低； （4）意外穿破硬膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上降低头痛发生率； （5）术后去枕平卧24小时，尽管去枕平卧并不能减少头痛的发生率，但可减轻头痛的严重程度。 （6）积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率。,
