不稳定型心绞痛的概述

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1、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛的概述的概述不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达 30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。休息、吸氧、硝酸酯类药物、 受体阻滞阻、钙拮抗剂等常规治疗不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛的病因的病因冠状动脉收缩狭窄（冠状动脉收缩狭窄（20%20%）：）：不稳定型心绞痛患者病变血管对收缩物质的反应性增强，且多局限在动脉粥样硬化病变部位，

2、由于在大多数有显着病变的冠状动脉中，其周围也有正常的动脉壁，壁中正常柔韧的肌肉弹性弧提供了机械收缩可能，使血管张力正常增高(血管收缩)或异常强烈增高(血管痉挛)，从而使血管腔直径狭窄，增加血流阻力限制血流。血栓因素（血栓因素（35%35%）：）：血小板聚集、纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成发 D-二聚物增加，形成冠状动脉腔内血栓，导致进行性冠状动脉狭窄。其他疾病因素（其他疾病因素（20%20%）：）：非冠状动脉病变：如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全，梅毒性主动脉炎，严重贫血，甲亢，阵发性心动过速，低血压，血液黏滞度增高或血流缓慢。肥厚型心肌病，二尖瓣脱垂等，其中，最重要的是冠心病，即冠状动脉粥样

3、硬化狭窄及(或)冠状动脉痉挛。发病机制发病机制大多数不稳定型心绞痛患者具有严重的梗阻性冠心病，如心肌需氧量增加和(或)心肌供氧量减少即可诱发心肌缺血，血管收缩药的短暂影响和(或)血小板血栓形成引起管腔直径进一步狭窄，导致心肌氧供量减少，从而发生自发性(静息性)心绞痛，动脉压力增高和(或)心动过速也可增加心肌需氧量，诱发不稳定型心绞痛。研究表明，在许多不稳定型心绞痛患者中，氧供量的减少，而不是需氧量的增加，诱发心肌缺血，后者是慢性稳定型心绞痛最常见的促发因素，在一些不稳定型心绞痛发作中，心肌需氧量的增加和氧供量的减少可能同时发生，在临界冠状动脉狭窄的病人中，心肌需氧量的轻微增加和供氧量的轻度减少

4、就可产生关键性的心肌缺血和不稳定型心绞痛，此结果可以解释不稳定型心绞痛患者缺血事件分布在 24h 内的变化，在早晨因冠状动脉出现储备低而出现严重缺血的发生率较高。不稳定型心绞痛的典型症状不稳定型心绞痛的典型症状创伤 恶心 粪便中排出的粪胆原增加 呼吸困难 强迫停立位 收缩期杂音 心肌梗死 心悸心绞痛心力衰竭1.症状： 不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达 30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。患者的症状如出现下述特点，均提示发生了不稳定型心绞痛：诱发心绞痛的体力活动阈值突然的和持久的降低;心绞痛发生频率，严重程度和持续时间增加;出现静

5、息型或夜间型心绞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;发作时伴有新的相关特征如出汗，恶心，呕吐，心悸或呼吸困难，常用的静息方法和舌下含服硝酸甘油的治疗方法原来能控制慢性稳定型心绞痛，而对于不稳定型心绞痛通常只能起暂时或不完全性的缓解作用。有关不稳定型心绞痛各个类型的发作特点详见后述，临床上，还应注意两种有特殊背景的心绞痛发作：(1)冠脉搭桥术后不稳定型心绞痛：此类心绞痛已占发达国家不稳定型心绞痛的 20%左右，这类病人的长期预后并不乐观，可能与静脉桥的通畅程度有关。(2)冠脉介入术后复发的心绞痛：多见于介入术后半年内，发生率 20%左右，其机制是术后再狭窄，这类病人尽管临床表现与普通心绞痛相似，但病

6、理生理机制和预后不同，这类病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的发生率低，再次行介入术的并发症也不常见，但当不稳定型心绞痛发生于介入术后 6 个月以上时，则应考虑可能又出现了新的活动性病变。2.体格检查： 物理检查对肯定或排除心绞痛通常没有大的帮助，心前区反常搏动，短暂的舒张期附加音(S3 和 S4)常提示左心功能障碍，缺血发生期间或其后，也可有急性乳头肌功能不全的表现，如一过性心尖部收缩期杂音，喀喇音等，这些结果都是非特异性的，因为它们也可出现于慢性稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者，如疼痛发作时伴有急性充血性心力衰竭或体循环血压过低的体征，则提示预后不良。1.不稳定型心

7、绞痛的分型： 不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：(1)初发劳力型心绞痛：在 2 个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。(2)恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级加重 1 级以上并至少达到级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在 2 个月之内。(3)静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在 1 个月内。(4)梗死后心绞痛：急性心肌梗死发病 24h1 个月内发

8、生的心绞痛。(5)变异型心绞痛：静息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示 ST 段暂时性抬高。2.不稳定型心绞痛的诊断 做出不稳定型心绞痛诊断之前需注意以下几点：(1)不稳定型心绞痛的诊断应根据心绞痛发作的性质，特点，发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。(2)心绞痛发作时心电图 ST 段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态 ST 段水平型或下斜型压低1mm 或 ST 段抬高(肢体导联1mm，胸导联2mm)有诊断意义，若发作时倒置的 T 波呈伪性改变(假正常化)，发作后 T波恢复原倒置状态：或以前心

9、电图正常者近期内出现心前区多导联 T 波深倒，在排除非 Q波性急性心肌梗死后结合临床也应考虑不稳定型心绞痛的诊断，当发作时心电图显示 ST 段压低0.5mm 但1mm 时，仍需高度怀疑患本病。(3)不稳定型心绞痛急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。3.不稳定型心绞痛危险度分层 目前国际上无统一的危险度分层，本建议参考 1989 年Braunwald 不稳定型心绞痛分类结合我国情况作出以下分层。患者病情严重程度性的判断主要依据心脏病病史，体征和心电图，特别是发作时的心电图，病史中的关键点是 1 个月来的心绞痛发作频次，尤其是近 1 周的发作情况，其内容应包括：活动耐量

10、降低的程度，发作持续时间和严重性加重情况，是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛，根据心绞痛发作情况，发作时ST 段压低程度以及发作时患者的一些特殊体征变化可将不稳定型心绞痛分为高，中，低危险组。4.不稳定型心绞痛的非创伤性检查 非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近，远期预后，项目包括踏车，活动平板，运动核素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。(1)对于低危险组的不稳定型心绞痛患者病情稳定 1 周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过 Bruce级或 6 代谢当量(METs)，可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性

11、治疗或外科手术治疗。(2)对于中危险度和高危险度组的患者在急性期的 1 周内应避免做负荷试验，病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验，如果已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查。(3)非创伤性检查的价值：决定冠状动脉单支临界性病变是否需要做介入性治疗，明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据，提供有否存活心肌的证据，作为经皮冠状动脉腔内成形术(PFCA)后判断有否再狭窄的重要对比资料 不稳定型心绞痛需做的检查项目不稳定型心绞痛需做的检查项目肌钙蛋白 肌酸激酶 心电图 造影检查 脉搏1.血脂浓度增高：血脂紊乱与冠心病的发病密切相关，典型的动脉粥样硬化的血脂特点是：TC(总胆固醇

12、)，LDL-C，VLDL-C，三酰甘油等增高和 HDL-C 下降。2.血糖： 现已证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素，所有怀疑冠心病的病人应该测空腹血糖。3.一般无白细胞增多。4.大多数不稳定型心绞痛患者血清酶谱正常，由于这类患者常有小量心肌损伤或微小梗死，或由于短暂冠状动脉闭塞后血栓自溶导致再灌注损伤，故可有血清酶谱轻度增高，但不符合通常的诊断急性心肌梗死的标准。5.心肌肌钙蛋白 T 是一种调节蛋白，是心肌细胞损伤的特异性标志，在不稳定型心绞痛患者中，肌钙蛋白 T 与血清肌酸激酶 MB 活性相比是诊断心肌细胞损伤更为敏感的指标。6.C 反应蛋白和血清淀粉样 A 蛋白是诊断炎症的敏感

13、指标，在不稳定型心绞痛患者肌酸激酶和心肌肌钙蛋白 T 浓度正常时，血清 C 反应蛋白和淀粉样 A 蛋白浓度已经升高，是预后较差的标志。7.心电图： 在不稳定型心绞痛中，短暂的 ST 段偏移，下降或抬高，和(或)T 波倒置经常发生，但不是所有的病人都有的，症状减轻时，ST 段动态偏移(下降或上升1mm)或T 波倒置部分消除，是预后较差的重要标志，随之可发生急性心肌梗死或死亡，出现短暂的 u 波倒置是不稳定型心绞痛的一个少见，隐匿的心电图表现，有前间隔导联 ST 段变化的病人，通常有明显的冠状动脉左前降支狭窄，提示高危人群，如能有以前记录的心电图作对比，则诊断准确性将会提高。通常，心电图变化随着疼

14、痛的缓解而完全或部分消失，心电图改变持续超过 12h 提示已发生了无 Q 波型(现多称为非 ST 段抬高型)心肌梗死。如果患者具有慢性稳定型心绞痛的典型病史，或确定的冠心病诊断(先前有心肌梗死，冠状动脉造影图片异常或有非侵入性运动试验阳性病史)，不稳定型心绞痛的诊断可根据临床症状特点做出，甚至没有心电图变化，在以前没有冠心病证据和没有心电图变化的病人组中，其临床诊断会缺乏准确性。需要提及的是，缺血性胸痛不是短暂急性心肌缺血可靠的或敏感的指标，原发性冠状动脉血流量减少伴有各种多样的轻微心电图变化，可先于疼痛或不适症状出现，临床研究发现，多达 90%以上的心肌缺血事件不伴有胸痛，24h 动态心电图

15、检测发现的缺血表现，可作为住院和随访期间不利结局的预测指标。8.动态心电图监测： 在不稳定心绞痛中，几乎 2/3 缺血事件是无症状的，不可能被常规的心电图发现，因此，对 ST 段进行连续监测是很有意义的，现已发现有 15%30%的不稳定心绞痛病人有暂时的 ST 段变化，主要是 ST 段压低，这些病人随后发生心脏事件的危险性增加，因此可用 Holter 监测来评估病人的预后。9.超声心动图： 在发生心肌缺血时，可应用超声心动图检测到左室室壁短暂性的节段活动下降或无运动，缺血恢复后室壁运动也恢复正常。10.冠状动脉造影检查 ：在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段，对于中危和高危险组

16、的不稳定型心绞痛患者，若条件允许，应作冠状动脉检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗，不稳定型心绞痛患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证：(1)心绞痛反复发作：痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉搭桥术(CABG)。(2)原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。(3)近期活动耐量明显降低，特别是低于 Bruce级或 4METs 者。(4)梗死后心绞痛。(5)原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛。(6)严重心律失常，LVEF40%或充血性心力衰竭。 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛的诊断的诊断对于以急性胸痛之症状首诊的病人，与下列疾病鉴别：1.急性心肌梗死 本病的胸痛时间较稳定型心绞痛的时间更长，常常在 30min 以上，且程度更严重，还有其他许多并发症状，但主要鉴别点是有 ECG 的动态演变和在起病 612h后心肌酶后肌钙蛋白的序列变化，本病的预后更差，尤其是出现严重并发症时。2.主动脉夹层 本病的特征是胸背部剧烈的撕裂样疼痛，坐立不安，硝酸