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1、国家级继续教育学习班国家级继续教育学习班 消化道病变的影像诊断消化道病变的影像诊断 新进展新进展上海交通大学医学院附属仁济医院放射科上海交通大学医学院附属仁济医院放射科南通大学附属医院影像科南通大学附属医院影像科食管入口及其受侵的影像学食管入口及其受侵的影像学 上海交通大学附属第六人民医院 庄奇新消化系统包括咽至直肠的胃肠道以及肝、胆、胰等器官，但通常临床消化科不包括咽，咽部属于耳鼻咽喉科的范畴。咽与食管是两个紧密相连的不同器官，它不象咽与气管通过喉来连接，也不象其他的组织或器官间有截然的界限，咽和食管连接区手术时，耳鼻咽喉科与胸外科都要参与，咽-食管连接位于几个学科的交替与重叠位置，缺少对它
2、们专一的关注。因此，咽-食管连接常常被外科医师、消化科医师和五官科医师遗漏或忽视。由于咽-食管连接常规 X 线检查相对比较困难，因此放射科医师对这一区域的认识，多年来一直比较模糊。随着影像诊断技术不断发展，咽-食管连接已经越来越被放射学家重视，它将成为影像诊断学的一个新热点。一、食管入口的解剖和生理食管入口（esophageal inlet）有多个名称，环咽（Cricopharyngeus）、食管上括约肌(upper-esophageal sphincter)、环后区(postcrioid region)，也可称为咽-食管段(pharyngoesophageal segment)。它是下咽的一
3、部分，也是食管的一部分，距门齿约 15 公分。咽-食管连接在人体矢状面上位于 4-6 颈椎的前面，咽-食管连接的后壁是椎前间隙，前壁的上方是杓状软骨和左、右杓状软骨间的杓间横肌，它们的上方有杓会厌皱襞覆盖。杓状软骨的下方是环状软骨板，它们之间有杓环关节连接。环状软骨板的下缘与颈段食管前部相连。咽-食管连接的前方是喉。咽-食管连接在人体横断面上，它的后面紧贴颈椎前间隙，它的前面上方是两侧杓状软骨杓间横肌，下方是环状软骨板。它的两侧是咽下缩肌和环杓后肌，它们的外侧可见到甲状软骨下角。在冠状切面上，可清晰地见到咽-食管连接的前壁，由上而下杓会厌皱襞、杓间横肌和两侧环状软骨等结构，它们的外下方是两侧梨
4、状窝，杓会厌皱襞构成梨状窝的内壁，梨状窝界于咽-食管连接和甲状软骨板之间。在正常人咽-食管连接连接 MRI 正中矢状面图像上，咽-食管连接处的厚度是 0.7-1.1cm（平均 0.9cm），随着年龄的增加，咽-食管连接略呈增厚趋势。组成食管入口的肌群均是横纹肌，但是它们与人体其他部位的横纹肌有显著不同，这些肌纤维含氧量高并含有丰富的有弹性的肌骨膜和结缔组织，构成肌肉网，覆盖和附着在杓状软骨、环状软骨、甲状软骨、会厌软骨以及它们的韧带上，这些肌膜、软骨组织由迷走神经的分支支配，接受中枢的指令，开放或关闭咽-食管连接。食管入口平时处于紧张收缩状态，以保持上段食管的压力，防止胃-食管返流，并阻止呼吸
5、时空气的吸入。只有吞咽时，环咽肌才会短暂地开放，吞咽物通过后迅速地闭缩。而食管上段与中下段食管管壁的肌肉组织学类型也是不同的，后者是平滑肌，前者与咽部一样是横纹肌构成，因此它们之间管壁压力和运动方式都是不同的。有人在正常人的咽-食管连接置入测压器，测得最大压力为 180mm/Hg。食管入口周围的结构和器官：与食管入口有重要关系的周围器官有咽、食管、喉、甲状腺。咽-食管连接的上方是咽，咽部分鼻咽、口咽和下咽三部分，下咽也称喉咽(hypopharynx),下咽与食管相连。下咽的上缘是会厌，下缘到环状软骨，下咽的前面是喉，两侧为梨状窝，梨状窝的内壁是杓会厌皱襞，外壁是甲状软骨和甲状舌骨膜，下咽的后壁
6、是颈椎前间隙。食管入口的前方是喉，喉如同一倒置的锥形管，上连喉咽、下接气管。喉由软骨、肌肉、韧带、纤维组织膜等组成，内部复与粘膜，喉的后壁即食管入口的前壁。食管入口的下方是食管，食管分颈、胸、腹三段。颈段食管的起始部相等与第 6-7 颈椎水平，颈段食管位于气管之后。甲状腺也是咽-食管连接周围的重要器官。甲状腺由左、右两侧叶及中间的峡部组成，整个腺体围绕喉及气管上段的前方及两侧，表面覆以舌骨下肌群，侧、后方被筋膜或韧带固定于环状软骨下方的气管壁上，故吞咽时可上下移动。当甲状腺癌肿时，甲状腺可向侧、后方伸展，包饶或侵犯气管或食管，甚或颈动脉鞘。二、食管入口的影像学检查（一）常规 X 线检查：正常人
7、吞钡检查时，一、二次吞咽动作即可将钡剂送入食管，并可勾画出咽腔的轮廓。正位可见两侧会厌谷和梨状窝的形态，倘若咽-食管连接有病变，阻力增加或环咽开放不全时，可出现：1.钡滞留：两侧会厌谷、梨状窝充满钡剂，不能排空。2.小量吞咽：不能大口吞咽，须多次吞咽动作才能将钡剂全部吞下。3.钡剂漏溢：钡剂向前庭、气管、支气管溢漏。以上症象都是咽-食管连接受侵的间接征象。有时也能见到咽-食管连接狭窄，管壁表面不规则、粘膜破坏等直接 X 线征象，但病变早期或肿瘤向粘膜下侵犯时，以上征象不易发现。食管入口通常处于闭缩状态，压力较高，吞咽物通过时，它才会短暂地开放，随即迅速关闭，因此，钡剂通过咽-食管连接极快，常规
8、 X 线透视和摄片很难观察或记录咽-食管连接的开闭和病变表现。国外很早就有学者用 X 线电影、X 线录象以及最近的数字胃肠机来检查咽-食管连接的功能和形态，最近又有报道用电子束 CT 来检查咽部功能和病变，但由于费用较贵，暂不能普及。（一） X 线录象：X 线录象是观察食管入口及周围病变的一种操作简便、价格低廉的方法，它所需 X 线剂量少，可即时复看等优点，它可记录咽部功能动态变化及咽-食管连接的开闭情况，还可以利用慢放复帧测算钡剂通过咽部的时间。钡剂通过咽部时间迟缓是咽部病变的一个重要信号，正常人钡剂通过咽部的时间为 0.7 秒（指钡头进入口咽至钡尾抵达食管入口的时间）引起钡剂通过咽部迟缓的
9、病因很多、很复杂。咽部、咽-食管连接以及它周围的病变，中枢神经、周围神经以及下段食管的病变均可能影响吞咽物通过咽部的时间，老年人咽部及咽-食管连接的退行性变也是吞咽时间迟缓的一个原因。除了发现咽部肿块、狭窄或粘膜破坏能明确病变的部位和性质以外，X 线吞钡录象发现钡剂通过咽部时间迟缓以及在梨状窝、会厌谷滞留、钡剂向气管漏溢，小量吞咽等异常征象，只能提示咽-食管连接的异常，需作进一步的临床和影像学的检查，以明确病因。（二） MRI：食管入口处及周围组织、结构主要由诸多的肌肉、韧带、腱膜、软骨、脂肪等软 组织构成，缺少自然对比，常规 X 线检查借助钡剂的涂抹，可观察咽、食管腔壁的形态，对粘膜下及深层
10、组织内的观察，与咽喉镜一样，无能为力。MRI 具有软组织对比分辨率高，又有多方位、多序列成像的优点，可以清晰地显示咽-食管连接及周围组织结构的形态。头颈部矢状面的成像，咽-食管连接和周围组织如软腭、舌、会厌、喉、咽后壁的显示十分重要，它能显示咽食管连接的全貌及与周围组织、结构的关系。横断面和冠状面图像有利于病灶上、下和左、右间的对比。咽-食管连接在 MRI 正中矢状面图像上位于第 4-5 颈椎的前面，在低年龄组，T1 加权和 T2 加权图像上咽-食管连接均为信号均匀的中等信号，但随着年龄增加，软骨内形成含脂肪髓腔，故 T1 加权和 T2 加权图像均呈高信号，软骨表面的肌膜组织呈中等信号。（三）
11、 CT：CT 对食管入口的显示明显优于常规 X 线检查，它可以了解咽腔内、外及颈深部结构的形态变化，增强扫描更可以明确病变大小及边界形态。在咽-食管连接处的 CT横断面上，食管入口位于环状软骨板后方的环后区，其后面紧贴颈椎的椎前间隙。其上前方两侧有梨状窝和杓会厌皱襞，在声带下层面，气管两旁还可以看到杓状软骨和甲状软骨的下角。CT 对软组织结构的分辨率没有 MRI 好，而且只能行横断面切面，不如 MRI 可多方位成像，因此对咽-食管连接及周围组织结构的显示不如 MRI 清晰，且立体感不如 MRI 强，但CT 也有它的优点，它对软骨的显示，尤其是细小软骨的显示要明显地优于 MRI，如对杓状软骨、甲
12、状软骨下角的显示。软骨的显示对咽-食管连接及周围病变受侵的显示十分重要，环状软骨板与椎体之间的环-椎间距增大（1cm）,或杓状软骨，甲状软骨下角与椎体之间的杓-椎或甲-椎间距增大（1cm）是食管入口受侵的重要征象。杓状软骨、甲状软骨下角和环状软骨后板边缘毛糙、变小、缺损或向一侧倾斜、移位，也是咽-食管连接病变的间接征象。三、食管入口区的肿瘤食管入口肿瘤或周围肿瘤侵犯咽-食管连接，临床上的共同表现是吞咽困难，严重者进食时可发生呛噎。（一）原发于食管入口的癌：原发于咽-食管连接的癌也称为环咽癌，相当少见。环咽癌极易向下发展，并侵犯食管前壁，发展极快，可将喉、气管推移向前。病人较早地出现进食梗阻和呛
13、噎。侧位 X 线片，可见气管后软组织影增宽，喉向前方推移，吞钡检查，见咽-食管连接明显变窄，严重者可见局部粘膜紊乱、破坏，多数病人有钡剂向前庭或气管溢漏现象，X 线录象检查，咽-食管连接在钡剂通过时开闭困难，钡剂通过咽部时间显著地大于常人。CT 检查，见食管入口平面，椎前软组织增厚，杓-椎、环-椎或甲（状软骨下角）-椎间距增大，并可发现杓状软骨或甲状软骨下角变小、边缘毛糙、向一侧倾斜等征象。在环咽癌的 MRI 矢状面图像上，可见咽-食管连接软组织肿块，可向上方的下咽和下方的食管扩展。（二）周围组织的肿瘤侵犯食管入口。咽-食管连接邻近组织的癌肿都可以侵犯它，最常见的有颈段食管癌、下咽癌、喉癌和甲
14、状腺癌。颈段食管癌侵犯食管入口颈段食管癌侵犯食管入口食管肿瘤以恶性多见，其中以癌最多见，组织学上鳞癌占 90%以上，腺癌次之。其他有肉瘤，癌肉瘤，恶性淋巴瘤，黑色素瘤等，均极少见。食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，可发生于食管的任何部位，最多见于食管中段，颈段食管最少见。多见于 40 岁以上，男多于女。由于食管无浆膜层，食管癌常直接侵犯邻近器官，包括气管、支气管、大血管和心脏。而食管周围的肿瘤也可轻易地侵犯食管。早期食管癌仅局限于粘膜或粘膜下层，未侵犯肌层，晚期的食管癌侵犯食管壁各层。接近于咽-食管连接的颈段食管癌可沿着食管壁的各层向上方延伸，侵犯咽-食管连接，其影像学表现与原发于咽-食管
15、连接的癌肿相同。下咽癌侵犯食管入口下咽癌侵犯食管入口下咽可分为梨状窝、环状软骨后、咽后壁三个解剖区，其中梨状窝癌最为常见，咽后壁癌最少见，环后癌实质上就是咽-食管连接癌。下咽癌的病人早期仅有咽部肿痛等咽喉部炎症的表现，病变进展后可出现咽部压迫感，耳痛、刺激性咳嗽，进食有梗阻感，发生吞咽困难，咽喉部分泌物增多，返流入喉而出现声嘶、呼吸困难等症状。下咽癌临床上多见于 50 岁以上，男性多见。梨状窝癌侵犯范围较广泛，肿瘤可沿喉旁间隙蔓延侵犯声门旁间隙和会厌前间隙，可累及声带甚至前联合，肿瘤也可沿梨状窝的内缘的杓会厌皱襞向后向内侵犯咽-食管连接。常规 X 线吞钡检查时患者梨状窝内充盈缺损或闭塞，两侧下
16、咽不对称，咽-食管连接受侵严重时可见局部变窄、粘膜变乱。X 线录象见钡剂通过咽部时间显著增加，并可见钡剂向气管漏溢。CT 扫描见患侧梨状窝有肿块，使梨状窝变小或消失，增强时肿块强化不明显，但肿瘤的边界显示更加清楚，肿块伸入咽-食管连接时，使椎前软组织增厚，并挤压杓状软骨或甲状软骨下角向前方移位，使它们与椎体的间距增大。CT 薄层扫描还可以发现细小的杓状软骨或甲状软骨、环状软骨的破坏，表现为边缘毛糙，缺损或变小。对软骨的轻微破坏，需改变窗位、窗宽仔细观察才不会遗漏。部分病例可对邻近颈部血管侵犯和淋巴结转移，增强扫描会有帮助。梨状窝位于中线两侧，因此MRI 横断面或冠状面显示较好，肿块 T1 加权像为偏低信号，T2 加权像信号升高，MRI 可明确显示肿块伸向咽-食管连接，并可见梨状窝旁高信号的脂肪组织受推挤向后侧移位，但 MRI 的缺点是对小软骨的显示比较困难，如杓状软骨，且对轻微的软骨受侵很难显示，不如 CT。喉癌侵犯食管入口喉癌侵犯食管入口喉位于咽-食管连接的上前方，两者以杓状软骨和环状软骨后板为界。喉癌在临床上分声门上型、声门型、声门下型和混合型。混合型又称跨声门型
