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1、泌尿系统（泌尿系统（3232 分）分） 第一节：尿液检查第一节：尿液检查 一、血尿 （一）概念 1.镜下血尿镜下血尿：在高倍显微镜下检查在高倍显微镜下检查红细胞红细胞3 3 个个/ /高倍视野高倍视野。 2.肉眼血尿肉眼血尿：出血量超过出血量超过 1ml/L1ml/L。 （二）原因 初始血尿初始血尿：前尿道病变。 终末血尿终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变。 全程血尿全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。 （三）根据来源分为：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别 肾小球源性血尿肾小球源性血尿(红细胞经过肾小球滤过)：红细胞有变形性红细胞有变形性即红细胞形态不一， 大小不一，全程无痛
2、。 非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。 几种疾病血尿特点： 肾肿瘤：无痛血尿无痛血尿。 肾结核：终末血尿终末血尿+膀胱刺激征(包括尿痛、尿急、尿频)。 泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现。 二、蛋白尿二、蛋白尿( (正常人为阴性正常人为阴性，范围范围：0-150mg/d0-150mg/d) ) （一）概念 成人尿蛋白量成人尿蛋白量150mg/d150mg/d 称为蛋白尿称为蛋白尿。 超过超过 3.5g/d3.5g/d 称为大量蛋白尿称为大量蛋白尿-肾病综合征肾病综合征。 （二）分类 在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。 生理性蛋白尿生理性蛋白尿泌尿系统内
3、无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。 高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿病理性蛋白尿： 一)、肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿：最常见最常见。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为： 损伤电荷屏障电荷屏障出现选择性蛋白尿选择性蛋白尿，病变较轻病变较轻，仅有仅有白蛋白白蛋白滤过滤过。 损伤分子屏障分子屏障(机械屏障)出现非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿，病变较重病变较重，以除了白蛋白以外的除了白蛋白以外的 其他大分子蛋白其他大分子蛋白( (主要是主要是 IgGIgG、C3C3) )为主为主。 二)、肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿：多见于间质性肾炎间质性肾炎。常为小分子量蛋白尿(如溶菌酶溶菌酶、2 2 微球蛋白微
4、球蛋白、核糖核苷酸核糖核苷酸等)，尿蛋白总量尿蛋白总量2g/d2g/d。肾小管受损。 三)、混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见于糖尿病、系统性红斑狼 疮。 四)、溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿：常见于常见于多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤。常为血中低分子蛋白如本周蛋白本周蛋白 Bence-JoncesBence-Jonces、血红蛋白血红蛋白、肌红蛋白肌红蛋白等。 五)、分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿：IgAIgA。 六)、组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。 注：血肌酐反映肾小球功能血肌酐反映肾小球功能，升高时的蛋白尿多为肾小球性蛋白尿。 2微球蛋白、1微球蛋白均反映近端肾小管功能，故两者升高时多为肾小
5、 管性蛋白尿。三、管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变有管型不一定代表有肾小球病变。正常人也有透明管型正常人也有透明管型。 （一）概念 管型是由蛋白在肾小管腔内凝固蛋白在肾小管腔内凝固形成的。1212 小时尿中超过小时尿中超过 50005000 个个管型即为管型尿管型即为管型尿。上皮管型上皮管型就是肾小管受损肾小管受损。 脂肪管型脂肪管型就是肾病综合征肾病综合征。 白细胞管型白细胞管型就是活动性肾盂肾炎肾盂肾炎、间质性肾炎。 红细胞管型红细胞管型就是急性/急进性肾小球肾炎肾小球肾炎。 蜡样管型蜡样管型就是慢性肾小球肾炎/慢性肾衰慢性肾衰。 颗粒管型颗粒管型就是肾小管损伤、肾小球疾病、运动或发热
6、后。 四、白细胞尿、脓尿和细菌尿四、白细胞尿、脓尿和细菌尿 高倍镜下白细胞超过高倍镜下白细胞超过 5 5 个个称为白细胞尿称为白细胞尿； 培养菌落计数超过培养菌落计数超过 10105 5(10(10 万万)/L)/L。 第二节：肾小球疾病第二节：肾小球疾病 一、概述一、概述：急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事。 （一）发病机制：多数肾小球是多数肾小球是免疫介导性炎症疾病免疫介导性炎症疾病。 （二）原发性肾小球疾病的临床临床与病理病理分类 1.原发性肾小球疾病的临床分类临床分类： （1）急性肾小球肾炎。 （2）急进性肾小球肾炎。 （3）慢性肾小球肾炎。 （4）隐匿性肾小球肾炎(无症状性血
7、尿和/或蛋白尿)。 （5）肾病综合征。 肾小球疾病肾小球疾病病理学分类病理学分类： （1）轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎。 （2）局灶性节段性病变。 （3）弥漫性肾小球肾炎： 1）膜性肾病膜性肾病。 2）增生性肾炎增生性肾炎：系膜增生性系膜增生性肾小球肾炎。 毛细血管内增生性毛细血管内增生性肾小球肾炎。 系膜毛细血管性系膜毛细血管性肾小球肾炎。 新月体性新月体性肾小球肾炎。 3）硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎。 （4）未分类的肾小球肾炎。 通过通过肾活检确诊肾活检确诊肾病肾病。容易水肿容易水肿，从眼睑开始从眼睑开始。水肿的原因水肿的原因：大量蛋白尿大量蛋白尿，造成低造成低 蛋白血症
8、蛋白血症，导致水肿导致水肿。 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 最常见的病理类型是最常见的病理类型是：毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎，以内皮细胞内皮细胞和系膜细胞系膜细胞增 生为主。 （一）病因和发病机制（一）病因和发病机制 本病常因本病常因 溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为 A 组 12 型等)感染所致感染所致，常见常见 于于上呼吸道感染上呼吸道感染( (常为扁桃体炎常为扁桃体炎) )及及皮肤感染皮肤感染( (多为脓包疮多为脓包疮) )。本病主要是由感染所诱发免疫反应，最终导致免疫疾病(也是自限疾病)。 一一对应一一对应( (题眼题眼) )：上呼吸道感染上呼吸
9、道感染( (特别是扁桃体特别是扁桃体)+)+血尿血尿= =急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 ( ( 二二) ) 临床表现临床表现： 1-21-2 周的上呼吸道感染周的上呼吸道感染，最突出的临床表现最突出的临床表现血尿血尿(100%(100%都有都有) )，为镜下血尿为镜下血尿。 多见于儿童多见于儿童，男性男性多于女性。 1.肾小球源性血尿：所有的患者均有，40%患者可有肉眼血尿。 2.水肿：80%以上患者有水肿。 3.高血压：约 80%患者出现。 4.肾功能异常。 5.免疫学检查异常：链球菌感染后 1-31-3 周周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压和氮质 血症等表现，伴血清补体血清补体 C C3 3
10、下降下降，于于 8 8 周内渐恢复正常周内渐恢复正常，可诊断肾小球肾炎可诊断肾小球肾炎，但是超 过 8 8 周周还没有正常必须进行肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升 高，提示其近期内曾有过链球菌感染，但是不能代表有肾炎。 6.电镜下肾小球上皮细胞下有驼峰状驼峰状电子致密物沉积电子致密物沉积。 （三）诊断和鉴别诊断（三）诊断和鉴别诊断 上感病史上感病史+ +血尿血尿，蛋白尿蛋白尿，水肿水肿，高血压高血压+C+C3 3下降下降，8 8 周内恢复急性肾小球肾炎周内恢复急性肾小球肾炎。 诊断困难时用肾活检，临床指征为： 少尿 1 周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者； 病程超过 2 个
11、月而无好转趋势者； 急性肾炎综合征伴肾病综合征者。 （四）治疗原则（四）治疗原则 1.以休息对症为主以休息对症为主：因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物。 2.治疗感染：可以用青霉素青霉素。 3.透析治疗透析治疗：泌尿系疾病透析是最好的方法。 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 （一）概念 急性肾炎综合征急性肾炎综合征+ +肾功能急骤恶化肾功能急骤恶化( (短期内功能恶化短期内功能恶化) )急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎。 急进性肾小球肾炎病理类型是病理类型是：新月体性肾炎新月体性肾炎。 （二）常见病因及 RPGN 分型 型型 抗肾小球基底膜
12、抗肾小球基底膜(GBM)(GBM)抗体型抗体型：IgG 及 C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积呈线条样沉积， 但电镜下电镜下无电子致密物沉积无电子致密物沉积。 型型 免疫复合物型免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG 及 C3呈颗粒样沉积于系膜区 和毛细血管壁。 型型 无免疫复合物型无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCAANCA)阳性阳性。 急性肾小球肾炎没有少尿急性肾小球肾炎没有少尿、无尿无尿，但是但是急进性肾小球肾炎有少尿无尿急进性肾小球肾炎有少尿无尿。 （三）诊断与鉴别诊断 肾穿刺标本中肾穿刺标本中 50%50%以上以上的肾小球有的肾小球有大新月
13、体大新月体（新月体占肾小囊面积新月体占肾小囊面积 50%50%以上以上）形成）形成。（四）治疗原则：可以短期用激素。 RPGN 进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。 1. .甲泼尼龙冲击疗法甲泼尼龙冲击疗法( (激素治疗激素治疗) )：对对、型型效果较好效果较好。 2.细胞毒药物细胞毒药物( (免疫抑制剂免疫抑制剂) )：常用药物为常用药物为环磷酰胺环磷酰胺，不能做为首选和单独用不能做为首选和单独用。只有只有激素依赖和无效时用激素依赖和无效时用。 3.血浆置换血浆置换：型首选型首选，型适用型适用。 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 （一）临床表现 主要表现为血尿、蛋白尿
14、，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延 1 年以 上，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。 （二）诊断和鉴别诊断：急性肾小球肾炎病情迁延急性肾小球肾炎病情迁延( (1 1 年以上年以上) )慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎。 （三）治疗 以防止或延缓肾功能进行性恶化防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治严重并发症为目的目的。 不以消除尿蛋白及血尿为目的不以消除尿蛋白及血尿为目的。 1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎低蛋白饮食低蛋白饮食。 2.积极控制血压积极控制血压：尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d ，血压控制目标为血压控制目标为 130/80130/80mmHgmmHg 以下以下；尿蛋白
15、尿蛋白 1g/d1g/d，应应125/75125/75mmHgmmHg。 首选具有保护肾脏的药物首选具有保护肾脏的药物 ACEIACEI，高血钾、血肌酐265 的不用。 肾病综合征肾病综合征 肾炎临床表现肾炎临床表现：血尿血尿；肾病临床表现肾病临床表现：蛋白尿蛋白尿。 以血尿起病的是肾炎，以蛋白尿起病的是肾病。 （一）诊断标准 前两条必备，特别是第一条！ 1.尿蛋白定量尿蛋白定量3.5g/d3.5g/d。 2.血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L30g/L。 3.水肿。 4.高脂血症。 肾病综合征分型肾病综合征分型：注注：非甾体类抗炎药可引起微小病变型肾病。 （二）继发性肾病综合征的原因及主要特点继
16、发性肾病综合征的原因及主要特点 1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点： （1）过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。 （2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。 （3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。 2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点 （1）糖尿病肾病糖尿病肾病：继发性肾病综合征最常见的类型继发性肾病综合征最常见的类型，见于病程 10 年以上的糖尿病 患者，故肾病多发生在中老年。（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积。 （3）骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病：血清单株单株球蛋白增高，蛋白电泳有 M M 带带，尿本周蛋白本周蛋白可阳性。（三）糖皮质激素糖皮质激素的应用的应用 首选首选，通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改 善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消 除尿蛋白的目的。 （1）开始用量要足开始用量要足：常用药物是泼尼松泼尼松，1mg/(kgd)，常用量为每日 4060m
