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1、2017-12-19,严重过敏反应抢救,概 述,严重过敏反应发病突然，进展迅速，如不及时处理，极易造成死亡，引发医疗纠纷。,症状1：前驱症状：手足心瘙痒、头皮瘙痒、全身皮肤潮红，风团样皮疹。 症状2：直接发生休克（神志改变、皮肤湿冷、血压下降）。 症状3：呼吸困难、呼吸急促、声音嘶哑等。 症状4：腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁（儿童易发生）。 症状5：意识丧失、呼吸消失、颈动脉搏动消失。,概 述,当发生严重过敏反应时，需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍等，及时进行救治。,严重过敏反应抢救图,严重过敏反应抢救流程,注射肾上腺素,切断过敏原,液体支持,糖皮质激素和抗组胺药,高血糖素及其他治疗,1
2、、切断过敏原,临床上引起严重过敏反应的药物以-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见，给药途径则以静脉用药发生率最高，约占78.22%。 当发生过敏性休克时，立即除去过敏原。如患者为静脉用药时，停止输液，换掉输液器和管道，不要拔针，保留静脉通路。,2、注射肾上腺素,严重过敏反应一经确诊，第一时间注射肾上腺素。,2.1 肌肉注射,肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。 药品：1:1000肾上腺素注射液（规格：1ml:1mg）；剂量：按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。 儿童给药方案各异，按年龄的肌注剂量如下：6个月以下，50ug（0.05ml）；6个月6岁，
3、120ug（0.12ml）；612岁，250ug（0.25ml） 肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟，直到患者的状况稳定。 特别提醒：肾上腺素皮下注射吸收较慢，615分钟后起效。国外皮下注射法早已舍弃。,2.2 静脉注射,极危重患者，如收缩压040 mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素。 药品：1:10000肾上腺素注射液；配制：取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。 剂量：取1:10000肾上腺素静脉注射35ml，缓慢静推至少5分钟。或：1ml肾上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注，滴速为
4、14ug/min。,特别提醒,1、静脉应用肾上腺素的患者需要全程 监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动。 2、即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg，即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml 静脉注射，再继续推注生理盐水20ml，然后抬高上肢30s。每35min给1次1mg。,3、液体支持,循环系统不稳定的患者，既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量，肾上腺素是无效的。 可以用晶体或胶体溶液，通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为1020分钟内输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超
5、过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。,4、糖皮质激素和抗组胺药,4.1 糖皮质激素 早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险，如氢化可的松（200400mg）或甲泼尼龙（120240mg）静脉滴注。 但是，不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快，尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。 4.2 抗组胺药 可静脉或肌注给予抗组胺药，如苯海拉明和氯苯那敏，以缓解皮肤的相关症状。,特别提醒,1、国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是，异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童应禁用。 2、国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应
6、和心肺复苏的抢救；只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。,5、高血糖素及其他治疗：,严重的过敏性疾病对对使用肾上腺素无效的患者，尤其是那些应用-受体阻断剂的患者，静脉注射高血糖素可能有效。 喉梗阻严重者，应作气管切开。合并肺水肿及脑水肿按相应方法处理。,6、监护,严重过敏反应治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间。 伴有呼吸系统损伤的患者，应该至少监测68个小时；伴有血压过低的患者至少要监测1224小时。,严重过敏反应抢救图,严重过敏反应抢救错误案例,药物引起的严重过敏反应是一个急性的和不可预知的药源性疾病。凡使用药物的患者均可发生，分布于
7、医院各个临床科室。国外严重过敏反应的病死率小于0.001%，而国内的病死率远高于此。,错误一：,患者，女，52岁。2015年2月27日，因转氨酶升高，遵医嘱予以异甘草酸镁150mg+10%葡萄糖注射液500ml，静滴。输液约2分钟时，患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷，颈动脉搏动不能扪及。立即停药，胸外心脏按压、吸痰、吸氧，乳酸钠林格注射液500ml，静滴；肾上腺素1mg，皮下注射。最终抢救无效死亡。,肾上腺素皮下注射,用药分析：,1、肾上腺素为治疗严重过敏反应的首选药物，没有绝对禁忌症，对老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。 2、肾上腺素肌内注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。严重过
8、敏反应抢救时，肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法。,用药分析：,3、肾上腺素用法用量：严重过敏反应一经确诊，即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液（1：1000），剂量按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。 肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者，应该给予肾上腺素静脉注射。,错误二：,患者，女，84岁，诊断为“慢性胃炎，肺部感染”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。2009年12月21日，静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在输液1分钟左右，
9、患者突发胸闷、气急，颜面紫绀，呼吸困难，血压测不到。立即停药，予气管插管，吸痰，呼吸机辅助通气，同时强心、升压，心脏按压，静脉注射地塞米松15mg抗过敏治疗，数分钟后死亡。,把糖皮质激素作为首选药,用药分析：,1、严重过敏反应是一严重的系统性反应，累及呼吸和或循环系统，表现相应的症状和体征，如喉鸣、喘息或低血压。快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。,用药分析：,2、严重过敏反应治疗的首选药物是肾上腺素，激素及其他药物均为辅助治疗。激素起效慢，也尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。3、氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。国内临床研究证明，甲泼尼龙与地塞米松相比，临床见效快，表现的不良反应较小
10、。,错误三：,患者，女，48岁。因胸片示支气管炎症，给予头孢哌酮/舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注。输液约10分钟，患者出现呼吸困难、口唇发绀，血压未测及，脉搏消失，意识丧失等。立即停药，给予吸氧，肾上腺素1.5mg肌内注射，地塞米松10mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。最后经抢救无效死亡。,静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液,用药分析：,1、肾上腺素1.5mg肌内注射，剂量过大。如果应用过量可能引起髙血压、心肌缺血以及心率失常；也可能出现短暂的面色苍白、心慌和头痛等症状。即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。,用药分析：,2、国内外指南均未推荐10%葡糖糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救。回顾性和前瞻性研究均表明，心搏骤停患者应用钙剂治疗是无效的，补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。,谢 谢 观 看,
