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1、（第（第 2 版）版）主编：沈主编：沈 悌悌编委：李编委：李 剑剑 王王 迁迁 吴吴 东东 朱卫国朱卫国王颖轶王颖轶 吴吴 炜炜 裴丽坚裴丽坚 李李 菁菁审校：刘晓红审校：刘晓红 杜杜 斌斌 刘晓清刘晓清 张张 烜烜肖新华肖新华 段明辉段明辉 刘震宇刘震宇 曹曹 彬彬徐徐 红红 关鸿志关鸿志 徐腾达徐腾达编辑：鲍编辑：鲍 洁洁夜夜 班班常见夜班问题常见夜班问题1.一般原则一般原则夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、
2、作检查，不要留到后半夜白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱
3、是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征，请总住院医师协助病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解2.静脉通路静脉通路如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难，首先须权衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地坚持到次日早晨，则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静脉通路如 PICC 或中心静脉置
4、管暂停非必须的静脉药物，或考虑用口服药物取代静脉药物如果当时必须建立血管通路，则先尝试外周静脉。如果四肢均无条件好的血管，则应考虑中心静脉置管紧急心肺复苏时，请记住可以从气管插管给药，但剂量需增加 2-3 倍，并用 5ml NS 冲入3.高血糖高血糖首先明确病人有无糖尿病急症（酮症酸中毒，高渗昏迷） ，及时回顾此前血糖的控制情况如果病人无糖尿病急症证据，则可按胰岛素剂量速查表（见“常用药物用法表”）给予胰岛素如病人存在糖尿病急症的证据（既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快） ，应进一步积极评价和处理（参看内分泌相关章节） 。及时复查生化检查，重点是动脉血气、血糖，渗透压，肾功/电
5、解质和尿常规。请内分泌科会诊4.低血糖低血糖定义：血糖150 次/分时2.是否为单形的 VT？注意左室射血分数 射血分数正常：使用索他洛尔或普鲁卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因射血分数低：予胺碘酮 150mg 静推 1 次后，行同步电转复3.是否为多形的 VT？注意室速发生前的 QT 间期QT 间期延长：提示为扭转型室速。纠正电解质异常并静脉予镁剂。考虑予超速起搏QT 间期正常：纠正缺血和/或电解质异常。若射血分数正常，可予-阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、索他洛尔或普鲁卡因胺。若射血分数低，静脉予胺碘酮 150mg心动过缓心动过缓1.参见夜班：心跳过缓夜班：心跳过缓2.行 12 导联 ECG 3.有
6、无严重体征/症状?静推阿托品 0.5-1.0mg q3-5 分钟，最大剂量 0.04 mg/kg（多数病人须给药 3-4 次）经皮临时起搏多巴胺 5-20ug/kg/min肾上腺素 2-10ug/min也可试用异丙肾上腺素，0.5 ug/min 开始，根据心率调节泵速4.有无 2 度型房室传导阻滞或 3 度房室传导阻滞？置入临时起搏器心动过速心动过速1.参见夜班：心动过速夜班：心动过速2.病人情况是否血流动力学不稳定（胸痛，气短，神志改变，意识丧失，低血压，充血性心衰，心梗）？3.如果由于心率快导致 ECG 并明确心律失常的类型。然后按照具体的心律失常类型予相应治疗心动过缓心动过缓1.对于可能
7、发生症状性心动过缓的病人，应予心电监护，呼叫总住院医师，并提前床旁备好阿托品和除颤仪2.当病人出现心动过缓时，首先弄清以下 2 个问题病人是否有相应症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，将病人去枕并采取头低 30平卧位，同时按高级心脏复苏的流程处理（见夜班：高级心脏生命支持夜班：高级心脏生命支持）心电图是否显示度型或度房室传导阻滞？如果是，准备放置临时起搏器（呼叫总住院医师及心脏科医师）心动过缓的诱因是否可以快速纠正？如电解质紊乱、心肌缺血3.如果病人血流动力学和临床症状相对稳定，且没有高度房室传导阻滞的表现，则应心电监护，设定心率报警下限，同时积极寻找原因分类举例 药物-阻滞剂，钙通道阻滞剂
8、，地高辛，胺碘酮 心脏传导系统病窦综合征，下壁心梗，血管迷走反射， 度或度传导阻滞，交界性心律 心肌和心内膜特发性退行性变（老年性） ，侵润性疾病（结 节病，淀粉样变，血色病） ，结缔组织病，手 术创伤，心内膜炎 自主神经介导心脏神经源性晕厥，颈静脉窦高度敏感，情 境性（咳嗽、排尿、排便） 其它甲状腺功能低减、低体温、颅压增高 （Cushing 反射） 、血钾过高或过低、阻塞性 呼吸睡眠暂停、正常变异（运动员）4.如果是药物引起的心动过缓，停药要谨慎。我们治疗的是病人，不是心率！骤然停用某些控制心率的药物可引起反跳性心动过速，导致心肌缺血5.对于无症状的心动过缓病人，放置起搏器的绝对指征是度房
9、室传导阻滞伴 RR 间期3 秒，或清醒时心率100ms？如果是，诊断室速（应用这条诊断标准时应注意排除抗心律失常药物的影响）4.是否存在房室分离或者室房传导阻滞？是否存在房室分离或者室房传导阻滞？如果是，诊断室速5.观察观察 V1 导联的导联的 QRS 波形波形RBBB 型 QRS 波：V1 导联主波向上LBBB 型 QRS 波：V1 导联主波向下6.是否存在符合室速波形的情况？是否存在符合室速波形的情况？RBBB 型 QRS 波：V1 和 V6 是否同时具有下列典型波形？如果是，诊断室速LBBB 型 QRS 波：V1 或 V6 是否符合下列典型波形？如果是，诊断室速7.按以上步骤进行分析（B
10、rugada 标准） ，若上述所有标准均不符合，则诊断室上速伴差传（较少见） （敏感性 97%，特异性 99%）QR 或或 RS单相单相 R 波波QS 或或 QRR/S30ms60msQS 或或 QRECG V1或或 V2导联导联ECG V6导联导联ECG V1导联导联ECG V6导联导联低血压低血压1.明确病人是否真的有低血压，注意寻找休克的相关征象：心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克，应尽快完善相若有休克，应尽快完善相关检查，迅速处理，千万不要耽误关检查，迅速处理，千万不要耽误2.从血流动力学角度对休克进行分类从血流动力学角度对休克进行分类：低血容量性休克（出血或体液丢失导致
11、循环容量下降） ，心源性休克（心脏泵功能衰竭导致心输出量下降） ，分布性休克（外周循环阻力下降）和梗阻性休克（循环通路受阻，如肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等）3.需考虑几个问题血压数值是否准确？用合适的袖带手测血压。注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压（例如大动脉炎） ，可更换对侧上肢或下肢测量若高血压的病人主诉胸背痛，出现无脉，血压测不出，千万不要忘记主动脉夹层现在的生命体征与既往是否有不同？如果病人平时血压就在80/40mmHg 左右，就没必要那么紧张平均动脉压（MAP（收缩压+2舒张压）/3）是否80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压60mmHg如有心包填塞，须请心内
12、科会诊行心脏超声图检查及心包穿刺如有张力性气胸，可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压，越快越好，不能因为等待胸片结果而延误治疗如有过敏，予肾上腺素 0.2-1.0mg 皮下或肌注每 5-20min 一次，予苯海拉明 20mg 肌注，琥珀酸氢考 100mg 静点合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管，控制气道如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素7.如果病人已经有休克的表现，则处理一定要快治疗对象是导致休克的基础病，但几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液大多需要中心静脉置管，最好是上腔静脉置管予吸氧、抽血查血常
13、规，肝功+肾全+血糖、血培养、心电图、胸片和血气准确记录尿量，通常需要留置尿管考虑有创监测，包括中心静脉压，肺动脉导管，有创动脉血压监测，脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等低血压的处理流程低血压的处理流程 颈静脉搏动增强， CVP 升高 水肿、罗音、奔马 律 胸痛、缺血 胸片示肺水肿初步诊为 心源性休克心源性休克 用血管活性药 物，治疗心脏 基础病变 颈静脉搏动 减弱，CVP 降低初步诊为 低血容量状态低血容量状态 输入等张液体 寻找可能的出 血部位心输出量是否降低？检查病人检查病人 脉压差降低 肢端凉 毛细血管充盈差 脉压差增大 肢端温暖 毛细血管充盈好 发热或体温过低 白细胞增多或减
14、少初步诊为 感染性休克感染性休克 抗生素 寻找感染灶， 病原学检查 快速充分补 液 血管活性药 进一步寻找 其它引起外 周血管阻力 降低的原因是容量足是容量不足高血压高血压高血压很少需紧急处理。高血压很少需紧急处理。你只需要判断是否是高血压急症，其它情况可以留给主管医生处理1.是否相信护士汇报的血压值？如果有疑问就自己再测一次，注意袖带的尺寸要合适2.注意高血压的病程长短。判断高血压是原先就有还是突然发生3.重点突出的病史采集和查体，注意除外一些可引起高血压的基础病颅压增高（Cushing 反射）终末期肾病、肾衰、肾动脉狭窄子痫和子痫前期（病人怀孕？）主动脉缩窄（上肢血压高于下肢） 、主动脉夹
15、层（双上肢血压不等）内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、库欣综合征、醛固酮增多症、甲亢疼痛、焦虑（排除性诊断）突然停用某些降压药物（-阻滞剂，ACE ，-阻滞剂）药物过量（安非他命）和药物相互作用（单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药）毒品：可卡因酒精戒断（心动过速、震颤、意识障碍）4.如果没有高血压急症，且病人无不适主诉，夜间不需过于积极地处理高血压高血压急症和次急症高血压急症和次急症1.高血压急症高血压急症（Hypertensive emergency）是指有严重脏器病变（脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰）的高血压，舒张压通常130mmHg2.高血压次急症高血压次急症（Hypertensive urgency
16、）是指血压升高200/120mmHg 但无严重脏器病变3.注意检查病人有无以下问题脑：头痛、意识不清、嗜睡、卒中眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血心肺：胸痛、呼吸困难、S3 和 S4 心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变肾：尿量少、水肿、血尿4.对于高血压次急症，如果病人高血压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑/心肌缺血） 。建议降压治疗考虑以下方法联合口服用药，不一定需住院治疗卡托普利 6.25-25mg 口服 tid（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史）美托洛尔 5mg 静脉注射每 5 分钟 1 次3 次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（12.5-25mg 口服 bid）避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率）5.对于高
