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1、,神经系统检查,神经系统检查是临床医生的基本技能之一，检查前要准备必要的检查工具。如：叩诊锤、棉签、圆头针、眼底镜、视力表、电筒、音叉、压舌板、皮尺等。,神经系统检查内容,神经系统检查包括:一般检查（意识、精神、全身情况）颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射(浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激症）自主神经功能检查,一般检查,意识状态 嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)谵妄(delirium) 精神状态 判断、定向、记忆 全身情况 体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、体位、步态、言语以及身体各部位的检查。,颅神经检查,口诀 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九
2、舌咽 迷副舌下十二全,12对颅神经按功能可分三种单纯感觉神经：嗅神经、视神经、位听神经。单纯运动神经：动眼神经、滑车神经、外展神经面神经、副神经、舌下神经。 混合神经：三叉神经、舌咽神经、迷走神经。,12对颅神经核所在部位,大脑半球：嗅神经、视神经 中 脑：动眼神经、滑车神经 桥 脑：三叉神经、外展神经、面神经、位听神经 延 脑：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经,.嗅神经(olfactory nerve)检查时用有气味但无刺激性溶液或固体， 如松节油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔马林等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。一侧嗅觉减退：见于创伤、前颅凹占位、
3、颅底脑膜瘤等。 双侧嗅觉减退：见于鼻粘膜萎缩、炎症等。、 炎症等。,视神经(optic nerve)视力：视力表、指数、指动、光感视野：视神经损伤：单眼全盲视交叉损伤：双颞侧偏盲视束损伤：对侧同向偏盲视放射：对侧象限盲枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑回避皮层盲眼底：视乳头，视网膜血管,动眼神经(oculomotor nerve)眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、调节反射动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向内、上下活动障碍，瞳孔扩大，光反射消失。,.滑车神经(trochlear nerve)支配上斜肌滑车神经麻痹：眼球向下、向外活动障碍,.外展神经(abduct nerve)支配眼球的外直肌外展神经受损时眼球
4、外展障碍,.三叉神经(trigeminus)具有感觉、运动和反射三种功能 运动功能：支配咀嚼肌、颞肌、翼内、 翼外肌 感觉功能：面部痛、温、触觉 反射功能：角膜反射、下颌反射,.面神经(facial nerve)支配面部的表情肌及舌前2/3味觉表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨味 觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。周围性面瘫及中枢性面瘫的区别,.位听神经(auditory nerve)由耳蜗神经和前庭神经组成耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较、Rinne试验Weber试验电测听前庭神经：前庭功能检查（五官科）临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤，平衡失调,神经性耳聋与传导性耳聋鉴别正常 传
5、导性耳聋 神经性耳聋Rinne 气导骨导 气导骨导Weber 居中 偏患侧 偏健侧,.舌咽神经(glossopharygeal nerve)： .迷走神经(vagus nerve)兼支配内脏共同支配咽喉部感觉、运动、反射球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、发音呈鼻音或嘶哑等真性球麻痹和假性球麻痹区别,真性球麻痹,为双侧、对颅神经核性麻痹，表现为：构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。病因：急性球麻痹常见于脑血管病、格林-巴利综合症、急性灰髓炎、多发性硬化等。慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化重症肌无力亦可引起球麻痹,假性球麻痹,为双侧皮质脊髓束麻痹引起的、对 颅神经核
6、上性损害的症状。特点：1.无肌萎缩2.强笑强哭症3.下颌反射亢进4.吸允反射亢进5.掌颌反射亢进病因：晚期肌萎缩侧束硬化两次以上中风偏瘫不在同侧者。,.副神经(accessory nerve)支配胸锁乳突肌、斜方肌检查转颈、耸肩动作 .舌下神经(hypoglossal nerve)支配舌肌运动检查有无舌偏斜、舌肌萎缩、纤维颤动中枢性，周围性鉴别,复习思考题1.几种常见的异常视野的临床意义？2.何谓黄班回避，为什么？3.动眼神经麻痹的表现？4.中枢性面瘫和周围性面瘫区别，为什么？5.球麻痹的临床表现？,预习题1.运动功能有哪几种？分别受何支配？ 2.常见的浅反射、深反射及病理反射？ 3.感觉有哪
7、几种？4.自主神经功能有哪些？,运动功能检查,运动功能,是神经系统检查的重点分为：随意运动：由锥体束管理不随意运动：由锥体外系和小脑支配,1随意运动与肌力 随意运动：肢体在意识支配下完成的 主动运动肌 力：肌肉在随意运动中的最大收缩力。瘫 痪：随意运动功能的丧失。,瘫痪类型,按形式 偏 瘫 一侧大脑半球 交叉瘫 脑干 截 瘫 脊髓 单 瘫 大脑皮层、脊髓前角细胞、神经丛、干,按程度完全性不完全性,肌力评定标准分为6级5度,0级-完全瘫痪 1级-肌肉收缩不产生运动 2级-能作水平运动不能抬起 3级-能抬起，不能抵抗阻力 4级-能抗阻力较正常差 5级-正常,肌力的检查方法病人用最大力量收缩，检查者
8、欲相反方向施加压力。,临床检查肌群,上肢 抬臂肩胛肌群 屈肘肱二头肌 伸臂肱三头肌 手肌握力，伸指、对掌,下肢屈髋髂腰肌伸膝股四头肌足背屈胫前肌足跖屈腓肠肌,2肌张力（muscular tone)在静息状态下肌肉的紧张度检查方法：病人在完全放松状态下，使患者的肢体作被动运动，体会到的阻力。,常见肌张力障碍,肌张力增高痉挛性(spasticity)：折刀样（clasp knife）见于锥体束病变。强直性(rigidity)：铅管样，如伴有震颤呈齿轮样强直（cogwheel rigidity ）见于锥体外系病变。 肌张力过低：见于小脑，下运动神经元病变。,3肌肉形态 肌营养：周围神经的神经递质对肌
9、肉营养作用检查方法：肌肉体积、大小、外形常见肌营养障碍：肌萎缩，假肥大,4.不自主运动,是由随意肌不自主地收缩而产生的无目的、非意识的异常运动。由锥体外系病变所致，其特点是：激动时加重，睡眠时消失。,几种常见的不自主运动,震颤（tremor)：两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。 静止性震颤：震颤于静止时发生，如“搓丸样”。见于帕金森氏病（Parkinson) 意向性震颤: 在动作时发生，愈近目的愈明显，见于小脑病变。 扑翼样震颤：见于肝昏迷早期、慢性肝病。 老年性震颤：表现为点头或摇头，无肌张力增高。,舞蹈样动作（chorea) 为肢体快速、不规则、无目的、不对称的运动。 小舞蹈病（Sy
10、donham)：见于儿童风湿性脑病。 大舞蹈病（Huntngton)：有家族遗传倾向，慢性进行性舞蹈样动作和痴呆。 偏侧舞蹈病：多见于脑血管病。 老年性舞蹈病：舞蹈动作多在舌、面部。頬,手足徐动（athetosis)：又称指划动作 手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，见于脑瘫、肝豆状核变性（Wilson病）、脑炎后遗症、出生时窒息、核黄疸等。,手足搐溺 (tetany)手足肌肉呈紧张性痉挛，形成“助产士手” （obstertrician band ) 见于低血钙和碱中毒。,摸空症（carphology)表现为上指无意识的摸索动作见于脑膜炎、伤寒、败血症、高热意识障碍者、肝昏迷等。,肌肉群的协
11、调动作叫共济运动。由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。共济运动障碍叫共济失调(ataxia)。,5.共济运动,常见的共济失调,感觉性共济失调前庭性共济失调小脑性共济失调大脑性共济失调,检查共济运动前,首先观察日常生活动作，如吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、站立、姿势、言语、意向性震颤等。,共济运动检查方法,指鼻试验、指指试验、快复轮替动、 跟膝胫试验、反弹试验闭目难立征-昂白症（Romberg）、 直线行走试验,6姿势和步态 姿势和步态的异常与肌力、肌张力、深感觉、小脑、锥外系的功能障碍有关。,常见的步态障碍,痉挛性偏瘫步态 见于脑血管病痉挛性截瘫步态（剪刀状步态） 见于截瘫 醉汉样步态 见于共济
12、失调 慌张步态 见于帕金森氏症跨阈步态 见于腓神经麻痹摇摆步态（鸭步态） 见于肌营养不良症,感觉功能检查,检查前让患者了解检查 的方法和意义，使之能充分 合作。注意左右侧和远近端 部分的比较。忌暗示，必要 时多次重复。,1.浅感觉：测试皮肤及粘膜的痛温触觉注意感觉障碍的部位及范围,痛 觉(analgia) 用大头针触 觉 (thigmesthosia) 用棉签或软纸片温度觉(thalposis) 用装有冷水（5-10度）及热水（40-50度）的试管接触皮肤,2.深感觉 测试深部组织的感觉 运动觉关节位置觉震动觉 128Hz音叉压 觉 用钝物轻触或下压皮肤深痛觉 挤压肌肉或肌腱,3.复合感觉（皮
13、层觉）皮肤定位觉 两点辨别觉实体辨别觉体表图形觉 重量觉,正常两点辨别觉距离：舌尖1mm 指尖2-4mm 指背4-6mm手掌8-12mm手背20-30mm,感觉障碍的表现形式,从性质分类 感觉减退 感觉消失 感觉过敏 感觉过度 感觉倒错 感觉异常,从分布类型来分类皮层型 传导束型内囊型 神经根型丘脑型 神经干型脑干型 末梢型,神经反射检查,反 射 机体对于环境刺激的不随意定型反应，包括浅反射、深反射、病理反射，其解剖基础为反射弧。 反射弧包括感觉器传入神经（感觉神经）反射中枢（脑、脊髓）传出神经（运动神经）效应器（肌肉、分泌腺等）,浅反射 角膜反射（corneal reflex) 腹壁反射(a
14、bdomenal wall reflex) 提睾反射(cremasteric reflex) 跖反射(plantar reflex) 肛门反射(anus reflex),深反射肱二头肌反射 （biceps reflex)肱三头肌反射 (triceps reflex)桡骨膜反射 (redioperioateal reflex)膝反射 (knee reflex)跟腱反射 (achilles reflex),病理反射当锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用。一岁半以内的婴幼儿由于锥体束未发育完善，可以出现上述现象。,临床常用检查方法,Babinski Oppenh
15、eim Gordon Chaddock Conda Hoffman,阵挛（clonus)踝阵挛(ankle clonus)髌阵挛(patella clonus),上下运动神经元瘫痪鉴别,上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 病变部位 皮层锥体束 前角细胞周围神经 肌力 肌张力 肌萎缩 - + 腱反射 病理反射 + - 肌电图 - +,脑膜刺激症,颈项强直Kernig征Brudzinski征Laseque征,自主神经功能检查,自主神经的功能,自主神经分交感神经和副交感神经， 通过神经介质和受体而发挥作用。主要功能是调整内脏、血管、竖毛肌、 汗腺等活动。在大脑皮质的调节下，协调机体内外 环境的平衡。,自主神经功能检查,一般检查 皮肤及粘膜：色泽（苍白、潮红、紫绀、色素红斑等）质地（光滑、干燥、脱屑、变硬、增厚）水肿、温度、溃疡、褥疮等。 毛发及指甲：毛发多少、脱毛、指甲变型等 出汗：出汗过多、过少、无汗。,
