二内科杂病类医案(二)

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1、二、内科杂病类医案二、内科杂病类医案（二）（二）目目 录录（十六）不寐 （十七）癫痫 （十八）中风 （十九）偏风 （二十）眩晕 （二十一）厥证 （二十二）肢厥 （二十三）痹证 （二十四）热痹 （二十五）血痹 （二十六）痿证附：重症肌无力（二十七）奔豚气 （二十八）反胃 （二十九）呃逆 （三十）呕吐 （三十一）泄泻 （三十二）痢疾 （三十三）便秘 （三十四）黄疸 （三十五）黑疸 （三十六）痞块(十六)不寐例一 田，男，成年，初诊日期：1958 年 4 月 17 日。水火不济，引动肝阳上亢，失眠多梦，头痛偏左，法当滋水济火，平肝潜阳。大生地 12 克 天麦冬各 9 克 细石斛 9 克 珍珠母 18

2、 克(先煎) 煅龙齿 12 克(先煎) 辰茯神 9 克 炒枣仁 9 克 夜交藤 12 克 夜合花 6 克 炒杭菊 9 克 嫩钩藤 9 克(后下) 炒丹皮 45 克 (胡建华等整理：程门雪院长学术渊源与成就， 中医杂志10：19，1979)例二 徐 X，女性。 大病之后，孕经数月，血分自当不敷，肝家荣养较差，气痞愈后，仍存余蒂，脉象弦滑 而细数，姑予滋柔和化以畅生机。生牡蛎(包先煎)12 克 旋覆花(包煎)9 克 淡苁蓉 9 克 桑上寄生 15 克 生赭石 9 克 大麻仁 9 克 生鳖甲(先煎)9 克 清半夏 45 克 炒枳壳实各 24 克 芡实米(盐水炒)9 克 盐知柏各 9 克 莲心(朱拌)

3、6 克 首乌藤 18 克 乌药 6 克 藕 30 克据来函云“服 15 剂，头晕减，心下悸、失眠俱转轻” ，是以改拟膏方调理。处方按原方量，加两倍，增入焦枣仁 6 克，炒远志 18 克、血琥珀 15 克，浓煎炼蜜收膏， 每早晚各服一匙，约 9 克许，白开水化服。 (孔嗣伯整理：孔伯华医案， 中医杂志8：547，1956)例三 沈 X，女，56 岁，初诊日期：1965 年 7 月 18 日。失眠经久不瘥，已逾五载。轰热上升，两目干涩，心悸不宁。脉虚弦，当以半夏秫米、 黄连阿胶合温胆汤三方出入之。仙半夏 6 克(杵) 北秫米 12 克包) 大生地 12 克 杭白芍 6 克 珍珠母 30 克(先煎)

4、 灵磁石 24 克(先煎) 小川连 15 克 藕粉炒阿胶 9 克 朱茯苓 12 克 炒竹茹 6 克 小枳 实 3 克 橘皮 4。5 克 柏子仁 12 克7 月 21 日(二诊)，阳跷为病，胆失清宁，失眠经久不瘥。两目干涩，虚烦心悸，遇事 惊慌，脉来虚弦。再以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方并治之。仙半夏 6 克(杵) 北秫米 12 克(包) 大生地 12 克杭白芍 6 克 灵磁石 24 克(先煎) 小川连 15 克 藕粉炒阿胶 9 克 朱茯苓 12 克 炒竹茹 6 克 小枳实 3 克 橘皮 45 克 泡远志 45 克 炒枣仁 12 克(研) 3 剂。 7 月 25 日(三诊)；迭服半夏秫米、黄连

5、阿胶合温胆汤三方之后，经久之失眠巳得安睡， 心悸已宁，两目重涩，脉小弦，再循前治。仙半夏 6 克(杵) 北秫米 12 克(包) 大生地 12 克 杭白芍 6 克 珍珠母 30 克(先煎) 灵磁石 24 克 霜桑叶 9 克 黑芝麻 12 克 小川连 15 克 藕粉炒阿胶 9 克 炒竹茹 6 克 小枳实 3 克 橘皮 45 克 泡远志 45 克 炒枣仁 12 克(研) 3 剂。7 月 28 日(四诊)：阳能入阴，得半夏秫米之交通阴阳，温胆之宁胆化痰，黄连阿胶之 清心养血，故经久之失眠巳安然入睡，两目重涩巳瘥，脉小弦，再以前法治之。仙半夏 6 克(杵) 北秫米 12 克(包) 大生地 12 克 杭白

6、芍 6 克 霜桑叶 9 克 黑芝 麻 12 克 滁菊花 9 克 拌炒女贞子 9 克 小川连 1，6 克 藕粉炒阿胶 9 克 白茯苓 12 克 炒竹茹 6 克 小枳实 3 克 橘皮 45 克 泡远志 45 克 炒枣仁 12 克(研) S 剂。嗣后，仍以上述方意，再适当配苍龙齿，朱灯芯、柏子仁、合欢皮、血琥珀等，以加强 养心安神作用，调治一月而收功。 1975 年 3 月随访，睡眠良好，十年来未复发。(内科临证录陈道隆医案)例四 X，男，40 岁，初诊日期：1962 年 12 月。失眠、多梦心悸，偏头痛，耳鸣，为时较久。常服用解痛片及巴比妥一类镇痛安眠药， 但至今仍时时发作。胸腹胀闷，间或作痛，午

7、后为甚。睡眠之中常有鼻阻塞，呼吸不利感。 目瞀花，咽干。最感痛苦者，为大便不正常已久，坚实为多，溏泻较少，每日一、二次或 二、三日一次。口臭，时有泛酸。小溲次频而滴沥不尽，时感疲倦软乏，要求冬令进补。 经诊其舌苔微黄而厚，尤其于舌根部，脉细劲。辨证：胃有燥火，肺胃津伤。治法：降胃为主，甘凉濡润。方药：太子参 60 克 麦冬 90 克 北沙参 90 克 杏仁(去皮尖)90 克 白芍 60 克 金石斛 90 克 玉竹 60 克 茯神 120 克 火麻仁 60 克 焦六曲 60 克 泽泻 60 克 白扁豆 60 克 知 母 60 克 乌玄参 90 克 北秫米 120 克 川贝母 15 克 生甘草 3

8、0 克 生地黄 120 克 红枣 90 克 阿胶 60 克 龟板胶 60 克 蜜 500 克，冰糖 250 克收膏。服上膏方后，大便十分舒 畅，已能每日一次，头痛、失眠等症，均轻减若失。(何任：胃腑以通为用， 新中医3：16，1979)例五 徐，壮年。患者操劳忧虑，心神交瘁，久之酿成失眠往往终宵不能合目。西药治疗可取眠数小时， 然梦魂颠倒，过后益增疲乏。今岁入夏以来，失眠变本加厉，历经医治罔效，自 8 月 14 日 起至今已达 3 夜还未入睡，头脑懵懵，衣不知热，食不知味，面虽皓白而神采飞扬， 谈笑自若，双目隐隐现红丝，脉象两关均弦长，舌边有青纹。方药：桃仁 12 克 红花 9 克 当归 9

9、克 川芎 9 克 淮牛膝 9 克 参三七 9 克 大生地 9 克 柴胡 6 克 京赤芍 9 克 炒枳壳 6 克 炙甘草 3 克一剂后即夜卧贴然，连服 15 剂，未见再发。后此二月，复来求治，言旬日来又苦失眠，但不若前次之甚。两关仍弦，依然实证 也，因有头痛目赤，胁胀等肝火上炎症象，改用龙胆泻肝汤。方药：黄芩 9 克 龙胆草 45 克 小生地 9 克 泽泻 9 克 车前子 9 克 生甘草 3 克 柴胡 6 克 黑山栀 9 克 当归 6 克 木通 9 克上方共服 5 剂而夜眠全安，肝火上炎症象亦除。(孙幼立整理：范文虎先生失眠医案一则， 中医杂志7：15，1963) 【评按】 不寐即一般所谓失眠，

10、系指以经常不易入寐为主的证候。多因思虑劳倦，损伤 心脾；或心肾不交、阴虚火旺，肝阳扰动，或胃不和等因素而发病。例一证属水火不济， 肝阳上亢，法当滋阴与安神并用，涵肝木而潜浮阳，标本同治。例二乃阴虚肝旺而致不寐。 治以滋柔和化合清滋抑化，药用精当，疗效尚佳。例三素体营阴亏损，且年逾五十，太冲 脉衰，天癸竭，肾阴不足，肝阳偏亢，肝气郁结，胆气不宁，诸证悉见，病情错综复杂， 故用黄连阿胶汤清心养血，温胆汤补心气、宁胆怯，半夏秫米汤交通阴阳，引阳入阴。审 证求因，合理使用复方是本例取效之关键。例四病程日久，兼症颇多，然又以大便不利为 突出症状，患者口臭泛酸，苔黄而厚，脉细劲，为胃有燥火，肺胃津伤之证。

11、经云“胃不 和则卧不安” ，故以降胃为主，弃用刚燥苦降下夺之品，以甘凉濡润之剂，重在和胃，胃因 和则卧而得安。例五系因瘀血内阻而致失眠。范氏辨瘀血证重视望诊，凡见有双目红丝， 舌边有青纹者，乃瘀血之征。患者爰因思虑郁结日久，气与血进而为瘀，瘀血不去则眠终 不安，故连投血府逐瘀汤而获效，实乃对活血化瘀法应用之发挥。两月后复诊时证见肝火 上炎，正如柯韵伯所说肝火旺，则上走空窍，不得睡” ，改用龙胆泻肝汤而愈，是故同病 异证而异治尔。(十七)癫 痫例一 张，男，40 岁，门诊号：89155。初诊日期：1972 年 3 月 16 日。(代诉)1966 年间，患者因事思虑太过，久而成疾。初见精神抑郁，继

12、则出现一侧头重 痛，心中烦热，胸闷失眠，有时或喃喃乱语，或呆若木鸡。1971 年昏倒一次，曾在当地中 医治疗，服药未效。因症状逐渐加重，遂由家人陪同来诊。当时患者表情淡漠，神态呆滞， 不欲言语，心中烦热，胸闷不适，头痛失眠，须服安眠药才能入睡，并见手颤，胁痛，牙 痛，胃纳欠佳，大便秘结，小便频数。诊见脉数而沉实，舌苔霉酱色。辨证：痰火内郁，扰乱心神。治法：清心除烦，消痰化浊。方药：栀子豉汤加味；淡豆豉 9 克 山栀子“克 石菖蒲 9 克 莱菔子 9 克 桔梗 9 克 橘皮 6 克 紫金锭 15 克(冲服)3 月 20 日(二诊)：服上药 3 剂后，患者自觉心胸舒畅，症状明显好转，两胁痛，头痛

13、均减，大便已通，尚见手颤，失眠，下午仍觉烦热，脉数，苔霉酱色。前方已效，继服 3 剂3 月 23 日(三诊)：患者上述各症俱已日减，病有好转，精神较开朗，已能自述病情， 脉转弦数，舌苔灰黄，但痰火仍未全消，继用消痰清热法。方药：山栀子 15 克 胆南星 9 克 枳实 9 克 川厚朴 9 克 淡豆豉 9 克莱菔子 9 克 瓜萎仁 15 克 石菖蒲 9 克 甘草 6 克 3 剂。3 月 27 日(四诊)：患者下午胸中仍烦热，下半夜已能入睡，头痛胁痛俱已消解，胃纳 转好，脉舌如前。继用前法而加重清心除烦之品。方药：法半夏 12 克 胆南星 9 克 黄连 3 克 竹茹 9 克 枳实 9 克 莱菔子 9

14、 克 川厚朴 9 克 瓜蒌仁 12 克 石菖蒲 9 克 3 剂。3 月 30 日(五诊)：患者精神好，睡眠安宁，各症基本消失，惟觉时有头胀，继用前方加减，再服丸剂而愈。 (刘赤选主治，何国良整理：癫证， 新中医2：25，1974)例二 汤，男，38 岁。初诊日期；1972 年 9 月 10 日。因患血吸虫病，今春口服锑剂疑中毒，经中西医多次治疗。半年以来，多次发作，每次 发作约两、三分钟，痉挛咬牙，口吐白沫。患者体格瘦长，面容忧郁，六脉沉细，舌苔白 腻，舌尖红。胸胁苦满，腹肌拘挛悸动，头痛甚剧，心慌，睡眠不安，二便如常。曾经神 经科检查诊为癫痫。服多种西药，虽能昏睡，但醒后头痛更甚，近一个月来

15、连续发作四次， 发病前头痛更剧，患者焦急惊怖。柴胡 10 克 白芍 10 克 黄芩 5 克 制半夏 5 克 党参 8 克 桂枝 6 克 甘草 6 克 龙骨 9 克 生牡蛎 9 克 钩藤 9 克 淮小麦 30 克 大枣 6 枚 生姜 3 片 11 月 23 日：服药 14 剂后，头痛大减，癫痫未发，略有心慌，夜梦纷扰，原方再服 14 剂。 12 月 10 日症状均消失，原方略事加减，随访四年，未闻复发。 (叶橘泉主治，马永华整理 c 癫痫治验， 浙江中医学院学报2：45，1981)【评按评按】 癫与痫均属神志失常病证。癫证沉默痴呆，语无伦次，静而多喜，痫证则为发 作性神志异常(又名癫痫)，多为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐， 或口中如猪羊叫声，醒后如常人。癫证多因七情所伤，痰气郁结，痫证则因肾虚肝失濡养， 脾虚痰涎内结，肝风挟痰随气上逆，蒙蔽清窍而突然发作。癫证经久，痰郁化火，可以出 现狂证，故常癫狂并称。