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1、医学资料,1,住院医师规范化培训临床技能考核 （鼓楼医院考点相关考核报告）,南京鼓楼医院 周玉皆,医学资料,2,申请人资格,按培养方案要求完成规定的第一阶段住院医师培训临床实践和临床能力训练 通过江苏省住院医师规范化培训第一阶段理论统一考试，成绩合格,医学资料,3,考核依据和范围,依据卫生部专科医师培养标准中的普通专科培训内容，以二级学科范围为主 重点考核住院医师对“三基”的掌握和应用能力,医学资料,4,考核组织形式及时间,卫生厅：统一考核模式、统一考核方案、统一评分标准 卫生局：组织专家组集中组题、审题和定稿，统一分析结果 时间：每年6月底、7月初 考核形式：真实场景床边考核、模拟教具、多媒
2、体教学系统、动物实验、标准化病人。,医学资料,5,考核方式,分站式：客观结构化临床考核（OSCE),医学资料,6,分站式考试的基本方法,医学资料,7,临床医师临床技能考核项目,1、接诊病人：包括病房和门诊接诊、询问病史、体检、书写病历摘要（或首次病程录）、诊断及治疗方案、回答专家提问 2、基本技能操作：根据各专业特点选择相关技能操作，如心肺复苏、腰穿、胸穿、无菌操作、听力图、超声诊断、产程图、气管插管等 3、辅助检查读片和报告分析：读片如X线、CT、造影、MR等；检验检查报告分析如心电图等,医学资料,8,我院承担的考核任务,内科 神经内科 麻醉科 病理科,医学资料,9,内科临床技能考核,医学资
3、料,10,内科考核,医学资料,11,一、建议选用的病例或病种（*为首选）【心血管系统疾病】风湿性心脏病，*高血压病，*冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌病， *常见心率失常，胸闷胸痛待查。 【消化系统疾病】*溃疡病，*胰腺炎，慢性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，*胆囊炎， 胆石症（梗阻性黄疸），*炎症性肠病，胃癌。 【呼吸系统疾病】发热待查，支气管炎，*肺炎，*肺脓肿，*支气管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心脏病，*慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺癌。 【泌尿系统疾病】*肾小球疾病，*泌尿系感染，*尿毒症，血尿待查。 【血液系统疾病
4、】*贫血，*白血病，过敏性紫癜，*血小板减少性紫癜。 【代谢及内分泌系统疾病】*糖尿病，*甲亢。二、建议选用的操作项目： 接诊病人、辅助检查结果判读、心肺复苏、胸腔穿刺术、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。,医学资料,12,共三部份，六站 实际上为三部份，5站，即将第二部分的第4站与第一部分合并。,医学资料,13,第二部份,第1站：病史采集 第1站：体格检查,医学资料,14,1/病史采集,（一）一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、地址、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期。 （二）主诉：症状、部位、时间,医学资料,15,1/病史采集,（三）现病史 1.起病情况：患病时间、发
5、病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因 2. 主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度，缓解因素。 3.病情发展及演变：发作持续性？间歇性？好转？加重？因素？ 4. 伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程，各伴随症状之间，与主要症状之间的相互关系。 5、记录与鉴别诊断有关的阴性资料 6.诊疗经过：时间、地点、检查、诊断、治疗、药物、剂量、效果 7.病后一般情况. 精神、饮食、睡眠、两便、体力、体重。 （四）既往病史：预防接种传染病、药物及其他过敏史、手术、外伤及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。 （五）个人史。 （六）月经生育史。 （七）家族史,医学资料,16,1/
6、体格检查,体格检查包含： 1.生命体征 11.心脏触诊 21.椎体束病理反射 2.皮肤浅表淋巴结 12.心脏叩诊 22.脊柱检查 3.头面部 13.心脏听诊 23.四肢关节检查 4.口 14.外周血管检查 24.肛门检查 5.颈部 15.腹部视诊 25.乳房触诊 6.胸部视诊 16.腹部触诊 7.胸部触诊 17.腹部叩诊 8.胸部叩诊 18.腹部听诊 9.胸部听诊 19.浅反射、深反射 10.心脏视诊 20.脑膜刺激征,医学资料,17,病人情况,患者 女性 16岁 学生 主诉：咽痛、咳嗽1周，发热5天。 现病史： 患者一周前因受凉后开始出现咽痛，尤其是吞咽时为著，伴咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，
7、咳少许白色粘痰，无痰血，自己疑为“感冒”服药未好转。5天前出现发热，最高38.5 ，无畏寒，伴全身乏力、肌肉酸痛、头痛、咳嗽时胸痛，胸骨后明显，无放射性疼痛，吸气咳嗽时加重,无呼吸困难，自服退热药热可退，药效过后体温复升。发病以来精神可，睡眠尚可，食欲减退，半两/顿，有腹泻，无腹痛，每天2-3次，非水样软便，量正常，小便正常，发病以来无鼻衄、牙龈出血，今日体温39，前来急诊。 过去史：无其他重要病史，月经量正常。,医学资料,18,体 格 检 查 生命体征 T 39 R 22 次/分 P 120次/分 BP 120/82 mmHg 一般状况： 神志清，急性病容，两颊潮红，皮肤无皮疹、出血，无黄染
8、及紫绀。 头颈部：咽部充血明显，扁桃体不大，颈部淋巴结可疑，其余无异常。 胸部：心率120次/分，规则，未闻病理性杂音。 肺部 胸廓两侧对称触、叩诊无异常，听诊两肺部，呼吸音粗糙并可闻散在性细小湿啰音。 腹部：柔软，肝脾未及。 四肢及神经反射：无异常。,医学资料,19,实验室及其他检查 血象：Hb 110 g/L RBC 14.01012/L，WBC21.4109/L，N 0.89 L 0.11 大小便：无异常。痰细菌、真菌培养阴性。 血沉 45mm/h； 胸片：两肺可见散在性片状阴影，右下肋隔角变浅似有少量渗出。 血清支原体IgM抗体阳性。,医学资料,20,1/病史采集（20分）,1.一般项
9、目：姓名、性别、年龄、职业等（1分） 2.主诉：咽痛、咳嗽起病时间与重要伴随症状发热的时间（2分） 3.现病史： （1）起病情况、时间及病因或诱因：1周前受凉后 （2分） （2）主要症状的特点，咽痛、陈发性咳嗽、咳少许白痰（2分） （3）发热的时间、特点（2分） （4）发热的伴随症状（2分） （5）病情的发展与演变（1分） （6）记录与鉴别诊断有关或重要的阴性资料（2分） （7）诊疗经过（1分） （8) 病人的一般情况等（2分） 4.记录既往史，常规询问传染性疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史等（1分） 5.个人史、婚育史、家族史（1分） 6.问诊技巧：问诊安排合理有序，目的明确，重点突出清楚
10、，不使用较专业术语，医患沟通良好（1分）,医学资料,21,1/体格检查（20分）,重点突出、手法规范正确、检查部位准确、顺序正确（1分） 与患者有交流、注意患者反应，有爱伤观念（1分）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压（1分） 一般情况：神志、体位、呼吸情况、急性病容、皮肤颜色、浅表淋巴结（2分） 头颈部：巩膜黄染、口唇紫绀，咽部充血，扁桃体肿大，颈静脉充盈或怒张，（1分）胸部：胸廓外形、胸式呼吸（2分） 肺部视诊：呼吸运动（1分） 肺部触诊：呼吸动度、触觉语颤、胸膜摩擦感（3分） 肺部叩诊：清音，肺下缘，移动度（3分） 肺部听诊：呼吸音粗糙并可闻散在性细小湿啰音（2分）心脏：心率、心律、病理杂
11、音 （1分） 腹部：肝脾肿大，移动性浊音（1分） 四肢及神经系统：水肿，病理征（1分）,医学资料,22,2/回答问题（20分）,社区获得性肺炎的定义是什么？（5分） 社区获得性肺炎的诊断标准是？（5分） 社区获得性肺炎应该和哪些疾病鉴别？至少说出四个疾病（5分） 社区获得性肺炎患者治疗72小时后，疗效不佳的原因有哪些？至少四种原因（5分）,医学资料,23,3/病历书写（20分）,主诉 症状、持续时间，简明（1分） 现病史 起病情况：时间、缓急、诱因（1分） 主要症状：咽痛、咳嗽、发热（2分） 伴随症状：包括有鉴别诊断意义的阴性症状（2分） 病情演变（1分） 诊疗经过（1分） 一般情况（1分）,
12、医学资料,24,3/病历书写（20分）,三史：与疾病有关的过去史、个人史、家族史（1分） 体检 简明扼要，不遗漏阳性体征和重要的阴性体征（2分）诊断：诊断规范、主次分明、排序合理（1分） 诊断依据:合理、不能简写或代号（2分） 鉴别诊断（提供3个）：肺结核、肺脓肿、肺癌、肺血栓栓塞、非感染性肺浸润性疾病（2分） 诊疗计划 一般治疗：健康指导，卧床休息、清淡饮食、多饮水（1分） 抗感染治疗：支原体肺炎首选大环内酯类或喹诺酮类（1分） 并发症的处理：发热的对症治疗（1分）,医学资料,25,4/病例分析（2题）,姓名：赵某 性别：男 年龄：23岁 职业：农民 主诉：咳嗽伴发热多饮多尿3天，神志不清4
13、小时 现病史：患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，右侧胸痛，伴发热，体温最高达40。患者自幼10岁起发现有糖尿病史，一直用胰岛素治疗，血糖控制良好。因发热，进食极少，近3天停用胰岛素，出现明显口干、多饮、多尿症状，并逐渐出现神志改变，4小时前呼之不应。 过去史：糖尿病史13年，胰岛素治疗。,医学资料,26,4/病例分析,体格检查 生命体征：T 39.8， R 26次/分， P 110次/分， BP 80/40mmHg 一般情况：浅昏迷，被动体位，消瘦，脱水貌，皮肤干燥，弹性差，面色红，口唇无紫绀，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。 胸部：心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线0.5cm
14、处，未扪及震颤，心浊音界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 肺部：呼吸深大，两侧呼吸运动对称，右侧语颤增强，右侧叩诊呈浊音，右肺闻及湿性啰音。 腹部：腹平坦，软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 神经系统：浅昏迷，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈无抵抗感，两侧巴氏征未引出。脑膜刺激征（）,医学资料,27,4/病例分析,辅助检查 血常规：WBC 15109/L，N 0.95，L 0.05，M 0.09，RBC 4.21012/L ，PLT 158109/L 血生化：血糖 28mmol/l，血钾3.6 mmol/l，血钠 140mmol/l，血尿素氮9
15、.8mmol/l 尿常规：尿糖：+，尿酮+。 问题： 简述该病人所有的诊断及每一项诊断依据（6分） 治疗原则是什么？（4分）,医学资料,28,胸穿、腹穿、心肺复苏,第三部分：基本操作技能,医学资料,29,胸 穿,医学资料,30,胸 穿,医学资料,31,胸 穿,医学资料,32,腹 穿,医学资料,33,腹穿,医学资料,34,腹 穿,医学资料,35,心肺复苏,医学资料,36,心肺复苏,医学资料,37,心肺复苏,医学资料,38,神经内科临床技能考核,医学资料,39,神经内科考核,医学资料,40,一、建议选择的病例或病种（*为首选）：【脑血管病】*短暂性脑缺血发作，*脑梗死，*脑出血，*蛛网膜下腔出血，
16、脑静脉窦血栓形成 【运动障碍和癫痫】*帕金森病，小舞蹈病，肝豆状核变性；癫痫的分类，癫痫的治疗原则，癫痫持续状态 【神经系统感染和免疫疾病】*单纯疱疹性脑炎，*结核性脑膜炎，脑囊虫病；*多发性硬化，*视神经脊髓炎，急性播散性脑炎 【周围神经病】*急性吉兰-巴雷综合征，*慢性GBS，*面神经麻痹，*三叉神经痛 【脊髓病】*急性脊髓炎，脊髓空洞症，*亚急性联合变性，*脊髓压迫症，脊髓血管病 【神经变性病】*血管性痴呆，*阿尔茨海默病，*运动神经元病 【肌病】多发性肌炎，*重症肌无力，肌营养不良。 【头痛】*偏头痛，*紧张性头痛，丛集性头痛二、建议的技能操作和辅助检查项目：【神经系统体格检查】*规范神经系统查体 【神经系统疾病定位定性诊断】*正确神经系统疾病的定位定性诊断 【神经影像】*头颅CT，*头颅及脊髓MRI，*头颅MRA，头颅MRV，正常DSA 【神经电生理】*脑电图，*肌电图，诱发电位 【辅助检查】*血生化，免疫全套，*凝血/出血评价指标，*脑脊液检查，*血气分析，糖耐量试验,
