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1、梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫诊断学诊断学 广中医考试重点广中医考试重点绪论绪论 1、症状概念: 患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等. 主诉: 迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主 要原因 2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查. ，3、诊断学内容 1)症状诊断,包括问诊和常见症状; 2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅; 3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规; 4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内
2、镜检查; 5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断; 6)病历与诊断方法第一篇第一篇 常见症状常见症状 1、体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等， 2、发热:(高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热) 1)正常体温:正常人腋测体温 3637左右.发热时,体温每升高 1,脉搏增加 1020 次/分. 2)稽留热:体温持续于 3940以上,达数日或数周,24 小时波动范围不超过 1.见于肺炎链 球菌性肺炎,伤寒伤寒等的发热极期. 3)弛张热弛张热:体温在 39以上,但波动幅度大,24 小时体温差达 2以上,最低时一般高于正常 水平.常见于败血症,风湿热风湿热,
3、重症肺结核,化脓性炎症化脓性炎症等. 4)发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期 5)发热的原因: 感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物 通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常 见,最直接的物质)非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤 散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.原因不明发热 6) 以发热为诉的问诊要点: (1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意 发病的季节和地区； (2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；
4、 (3）体温变化规律并分析热型； (4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血， 肝脾肿大等； 3、牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为 牵涉痛 .如胆囊疾病右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至 左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛会阴部;阑尾炎转移性右下腹痛. 头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症 4、胸痛的病因及问诊要点： 胸痛原因:梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫1)胸壁疾病,如肋骨病变; 2)
5、心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等 3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等 4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等 胸痛问诊要点: 1）发病年龄与病史 2）胸痛的部位 3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感 4）胸痛的持续时间 5）胸痛的诱因和缓解因素 6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等 5、胸痛常见病因的鉴别:特点胸壁疾病胸膜病变心绞痛,心肌梗 死食管,纵膈疾病部位固定于病变处. 带状疱疹沿神经 走向,不越过正 中线患侧腋中线肺底 部胸骨后或心前区, 可牵涉至左肩, 左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛.带 状疱疹呈刀割样 痛或灼痛干性胸膜炎为尖 锐刺痛压榨样
6、伴窒息感, 心肌梗死时更剧 烈食管炎为烧灼痛; 纵膈肿瘤为闷痛持续时间不定.带状疱疹 可持续数周粘连性胸膜炎为 长期钝痛心绞痛短暂(30%60%尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT,AST正常明显增高可增高ALP正常可增高明显增高其他溶血的实验室表现, 如网织红细胞增多肝功能试验检查结果 有异影像学发现胆道梗阻 病变25、,膀胱刺激症:尿频,尿急,尿痛 26、抽搐与惊厥的区别:抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多 为全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥. 27、意识障碍分类及表现: A.觉醒障碍: 嗜睡, 表现为持续性睡眠;
7、昏睡, 表现为熟睡状态; 昏迷, 表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷) B.意识模糊, 表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断. C.意识内容障碍: 谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语; 醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失. 28、嗜睡与昏睡的区别区别嗜睡昏睡意识障碍程度最轻, 处于病理的睡眠状态, 持续性睡眠近乎不省人事,处于熟睡状态,唤醒所需刺激轻刺激,如推动或唤醒不易唤醒,强刺激可唤醒醒后醒后能回答简单的问题或做 一些简单的活动,但反应迟钝. 刺激停止后,又迅速入睡.不能回答问题或答非所问,而 且很快又再入睡29、浅与深昏迷的区别区别浅昏迷深昏迷意识障
8、碍程度意识大部分丧失意识全部丧失对刺激反应强刺激也不能唤醒,但对疼痛 刺激有痛苦表情及躲闪反应,对疼痛等各种刺激均无反应, 全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽 反射,眼球运动等都存在角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽 反射,眼球运动等都消失,可出 现病理反射(确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应)第二篇第二篇 问诊问诊 1、主诉的定义和组成: 即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本 次就诊的最主要原因 2、现病史问诊内容: 现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到 就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过. 包括：梦想!坚强!勇敢!希
9、望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫起病情况与时间; 主要症状特点; 病因和诱因; 病情的发展与演变; 伴随症状; 诊治经过; 病程中的一般情况等/第三篇第三篇 检体诊断检体诊断 1、 体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种. 2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊) 3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊. 4、 叩诊音包括:清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音) 5、 正常血压,临界高血压，高血压，低血压类别收缩压(mmhg)舒张压(mmhg)正常血压140
10、90低血压，左气胸及胸腔积液） 49、心脏听诊部位:二尖瓣区;主动脉瓣区;主动脉瓣第二听诊区;肺动脉瓣区;三尖瓣区. 50、心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音 51、早搏的体征:听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继而有一较长的 代偿间期,且第一心音明显增强,第二心音多数减弱. 52、房颤的体征:其听诊特点为: A.心律绝对不规则,B.第一心音强弱不等 C.心率快于脉率,称 脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄,冠心病和甲状腺功能亢进症 53、二联律:在一段时间内,如每个正常心搏都有一个过早搏动;三联律:在一段时间内,如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏
11、后有一对早搏.54、第一、二心音的鉴别: 区别点第一心音 S1第二心音 S2声音特点音强,调低,时限较长音弱,调高,时限较短最强部位心尖部心底部与心尖搏动及颈动脉搏动关 系与心尖搏动和颈动脉的向外 搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系S1 与 S2 之间的间隔(收缩期) 简短S2 到下一心动周期 S1 的间 隔(舒张期)较长55、第一心音增减意义: Sl 增强：常见于 A.二尖瓣狭窄;B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”;C.发热,甲状腺功 能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强. S1 减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭梦想!坚强!勇敢!希望!
12、 NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫56、第二心音增减的意义: 第二心音强度的改变：循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的 解剖改变是影响 s2 的主要因素.S2 增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压 升高,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性肺心病等s2 减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉 瓣狭窄和关闭不全. 57、钟摆律: 心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性而与 S2 相似,心率增 快,收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊
13、 S1,S2 酷似钟摆”滴答”声,又称“钟摆律”. 胎心律: 当钟摆律超过 120 次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情严重. 以上两者可见于 大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等. 58、第二心音分裂的听诊特点及临床意义: 生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间 延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现分裂。尤其在 青少年更常见。 通常分裂：临床上最为常见的分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动 脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。 （肺狭、二狭、室 缺、二尖瓣关闭不全） 固定分裂：指分裂不受吸气、呼气、的
14、影响，分裂的两个成分时距比较固定。 如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺 动脉瓣关闭明显延迟，导致分裂，当吸气时，回心血量增加，淡右房压力暂时性 增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其分裂的 时距比较固定。 反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。逆分 裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时， 59、奔马律:在 S2 后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的 S1,S2 组成类似马奔跑时的 蹄声,称为奔马律. 60、开辫音：又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后 0.
15、07s,二尖瓣迅速开放后 又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击 样. 61、心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动. 62、主要额外心音比较:鉴别S3舒张早期奔马律二尖瓣开放拍击 音心包叩击音最响部位心尖部及其内上 方心尖部及其内上 方心尖部和胸骨左 缘第 3,4 肋间或 两者之间心尖部和胸骨下 端左缘处最响体位左侧卧位平卧或左侧卧位平卧位或坐位体位无影响出现时间第二心音后 0.120.18s第二心音后 0.15s第二心音后约 0.07s第二心音后约 0.1s声音性质低调,音弱,占时 约 0.05s低调,音较
16、响,心 率快高调,清脆,拍击 样中调,有时尖锐 响亮呼吸的影响呼气末最响呼气末最响呼气时增强呼气末,压迫肝 脏后更响产生机制心室快速充盈期,心室快速充盈期,病变的二尖瓣突心室快速充盈期,梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫心房内血液快速 流入心室,引起 心室壁的震动心房内血液快速 进入扩大的张力 很差的心室,引 起心室壁的震动 加强然开放受阻或突 然短暂的关闭而 产生的振动心室舒张被迫骤 然停止所引起的 心室壁震动临床意义儿童及 30 岁以 下的年轻人严重心肌损害, 心力衰竭,大量 左至右分流及高 心排血量情况器质性二尖瓣狭 窄且瓣叶尚好缩窄性心包炎, 也可见于心包积 液(舒张早期奔马律特征 有心率多超过 100 次/分;又称室性奔马律;常见于严重心肌损害) 63、杂音的特性与听
