《hllp综合征的麻醉处理(2010423)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《hllp综合征的麻醉处理(2010423)（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、妊娠合并HELLP综合征的麻醉处理,南京医科大学附属南京妇幼保健院 麻醉科 沈晓凤,概念,HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母婴命病死率高 。,发病情况,HELLP综合征发病率0.120.16 重度子痫前期中发病率约占416 我国报道的发病率，仅占重度子痫前期的2.7 妇死亡率估计高达 2-24 % 围产儿死亡率同样高达 9 39 %.,病史摘要,产妇，35岁，二胎一产，孕29+6周，因头昏、视物模糊、阴道少量流血急诊入院 (07.12.18)，孕期未建卡，未产检 入院前五天感头昏、胸闷、心悸、饮食睡眠均差，未就诊 17日在外院就诊：
2、BP 230/160mmHg、尿蛋白(+)、隐血(+)、BUN 9.09mmol/L,入院情况,18日晚来我院：BP 200/140mmHg、HR 123次/分、R 22次/分，T 37.1、SPO2 99，神志清楚，精神萎靡，胎心110140次/分 查体双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音,球结膜水肿（+）,浮肿（+）,左侧髋部及左下肢皮肤多处疤痕，左腿残疾不能外展 下颌关节活动受限,张口不足一指，仅能食流质,既往史及各项检查,十余年前有“甲肝”病史，具体不详 11岁时车祸致左侧颌面及左下肢残疾、左侧骨盆畸形及脊柱病理弯曲 心电图：窦性心动过速，T、avF、V4-V6双相，倒置或低平，胸前导联高电
3、压 无创心功能检查：低排高阻,实验室检查,血常规 RBC 3.44 1012/L WBC 5.40 109/L Hb 104.0 g/L HCT O.33 L/LPLT 54.0 109/L 尿常规 尿蛋白+ 隐血+凝血功能 FIB 5.1 g/L PT、TT、APTT 正常,实验室检查,血生化 K 3.7 mmol/L Na 135 mmol/L Ca 2.2 mmol/L GLU 6.17mmolL 血气分析 PH 7.46 PaCO2 26mmHg BE -4mmolL PaO2 163mmHg,实验室检查,肝肾功能ALT 183u/L AST 152u/LALP 264u/L LDH
4、536u/LBUN 11.09mmol/L Cr 175.2umol/L UA 744.4umol/L CG 1025.3ug/dlTP 57.2g/L ALB 22.4 g/L TBIL 11.1 umol/L DBIL 10.2umol/L,硷 315uL,入院诊断,二胎一产妊娠29+6周 重度子痫前期疤痕子宫 胎盘早剥 HELLP综合症(合并肝肾功能受损),入院治疗,降压、解痉防感染、吸氧 加强监测血常规、血凝及肝肾功能,结 果,血压控制不理想病情恶化 血红蛋白及血小板进行性下降、肝酶增高,专家会诊意见,1、胎盘早剥、重度子痫前期、多脏器功能不全 2、病情不能有效控制将失去救治机会 3、
5、危及母儿生命安全 4、急诊剖宫产终止妊娠 5、风险极大，术中可能随时出现DIC并危及生命,术前讨论,综合专家意见立即施行剖宫产 脊柱及左下肢畸形，放弃椎管内麻醉 选择全麻插管,方便术中术后的急救治疗 加强术中血流动力学监测,维持其平稳 做好急救物品及药品准备,麻醉经过,经鼻盲探插管(ID5.0)，成功后静注丙泊酚120mg、琥珀胆碱100mg联合局麻开始手术 桡动脉穿刺连续测压，压宁定间断注射控制血压,麻醉经过,2分钟胎儿娩出后，追加芬太尼0.1、万可松4、丙泊酚+瑞芬太尼泵注维持麻醉 娩出一男婴，Apgar评分2分，重1400g，羊水300ml，腹水400ml，确诊胎盘早剥 术中多巴胺0.5
6、/h泵注，压宁定10-25、速尿10-20间断静注,麻醉经过,术中生命体征 BP 140160/90100mmHg，HR 80120次/分SPO2 98100%，PETCO2 3540mmHg 术中输液 林格液500ml，血小板600ml，血浆440ml冷沉淀6u 总入量：1660ml 术中出血 350mml，尿 350mml 总出量：700ml 手术时间 35min,术后返回ICU,生命体征BP 200/100mmHg，HR 85bpm， Sp02 100%，ECG(-)，CVP 10cmH2O 呼吸机辅助通气（SIMV+PSV) 镇静镇痛 小剂量多巴胺静脉滴注改善肾灌注 拉贝洛尔酚妥拉明、
7、硝酸甘油降压,术后返回ICU,血常规 RBC 2.95 1012/L HB 95g/l HCT0.26L/L PLT89 109/L 肝肾功 ALT140u/l AST114u/l ALP209u/l LDH518u/l BUN10.19mmol/l Cr164.3umol/l 余(-) 血气 PH 7.45mmHg PCO2 32mmHg PO2 99mmHg BE -1.5mmol/L 血凝（-）,术后5小时,神智清醒,无头昏头痛，无胸闷心慌等不适 BP 200/100mmHg左右 经酚妥拉明40mg、拉贝洛尔100mg、硝酸甘油25mg及速尿治疗后血压下降不明显 改硝普钠50mg加入生理
8、盐水40ml泵注降压，效果仍不明显,术后第一天,病人神志清，呼之能应 Bp 205/100mmHg，P 88次/分，SPO2 98，CVP 7cmH2O 两肺未闻及干湿性罗音，呼吸音粗，血气（-）停呼吸机，改鼻导管给氧，雾化吸入协助排痰 强心，利尿，硝普钠、佩尔地平控制血压 13:30分病人呼吸困难，吸痰拔管,拔管后病情,发现导管被分泌物堵塞 病人感觉呼吸较舒适 生命体征 Bp150/90mmHg，SpO2 99 心肺听诊：HR 80次/分，节律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音粗 血气正常,术后第七天,一般情况 Bp125/75mmHg，HR 80次/分,心肺（-） 实验室检查血常规、血凝、血气
9、（-）总蛋白 66.2g/l，白蛋白35.8g/lAST 28u/l，ALT 65u/l，血糖 6.20mmol/l Cr 146.8umol/l, BUN 6.20mmol/lCG 600.1ug/dl，尿蛋白(+) 腹部伤口愈合及子宫复旧好，出院,思 考,麻醉选择方式？ 如果选全麻，插管方式？ 后期治疗时间长须换管怎么办？,肝酶升高,溶血,血小板减少,HELLP综合征,发病机制,自身免疫机制问题血中补体被激活巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质血管痉挛收缩血管内皮损伤血小板聚集消耗、溶血及肝酶,主要病理改变,血管痉挛、内皮损伤、血小板聚集消耗 纤维蛋白沉积和终末器官缺血等 肝脏血管痉挛
10、，肝脏细胞受损而使肝酶升高 血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积，可使红细胞在通过血管的变形裂解而造成溶血,对母婴的影响,孕产妇的影响：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾功能衰竭、肝破裂、死亡率明显 胎儿的影响：胎盘功能供血供O2不足、胎儿宫内生长受限、窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡,HELLP综合征实验室诊断标准,溶血：总胆红素20.5mol/L HB红细胞比积0.3肝酶升高：SGOT、SGPT均有升高、LDH600U/L (早期溶血的敏感指标)血小板减少： 150109/L,血小板减少分级,I级： 50109/LII级： 50109/L 100109/LIII级： 100109/L,HE
11、LLP综合征的治疗,镇静、解痉扩容、利尿（硫酸镁来预防子痫的发生） 早使用肾上腺皮质激素：地塞米松10mg1 次/天，可明显改善病情，也可促进胎儿肺成熟。LDH改为5mg持续2日。产后应继续使用，以防血小板再次肝功能恶化、少尿等危险。 补充凝血因子：血浆置换、补充血小板、冷沉淀 终止妊娠：终止妊娠是阻止妇高病发展的根本措施，对严重的HELLP综合征合并DIC者应即行剖宫产术,麻醉选择,原则上采用全身麻醉椎管内麻醉,麻醉前准备,禁食8小时以上，胃长宁10mg及非颗粒抗酸药30ml 去氮给氧3分钟或纯氧面罩下深呼吸56次 消毒和铺单,麻醉诱导,硫喷妥钠45mg/kg静注或异丙酚1-2mg/kg 瑞
12、芬太尼1-1.5ug/kg 肌松药：琥珀胆碱1.5mg/kg。 麻醉诱导时压迫环状软骨，,麻醉管理,维持血流动力学稳定：常规监测、有创动脉压、CVP 术中加强凝血功能监测：及时补充血小板与凝血因子 肌松监测：注意镁剂与肌松剂的协同作用 控制血压：拉贝洛尔、肼苯哒嗪、 作好新生儿复苏的准备,预后与转归,术后应送ICU重症监测病房继续密切观察治疗 术后应密切观察病人防止并发急性肾衰、DIC、肝破裂、低氧脑病等 产后维持使用皮质激素直至病情稳定以防血小板再次肝功能恶化 HELLP综合征的恢复时间为411天（平均6.5天）,小结,HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，可有急性肾衰、DIC、ARDS等多种并发症发生，麻醉处理的好坏，直接影响母婴的预后。尽早使用肾上腺皮质素、降压解痉、加强血常规、血凝及肝肾功能监测。麻醉首选全麻插管，在凝血功能纠正的情况下，根据病人情况选椎管麻醉，加强麻醉中管理，及时补充血浆、血小板等。,Thank you!,
