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1、史浩颖 上海交通大学附属第一人民医院 心内科,起搏器更多感应装置的植入 为我们带来了什么？,2,内容,心衰血流动力学评估的重要性 心衰监测和预警的内容 相关病例和临床研究 总结,3,心衰患者出院后死亡率和再住院率高,急性心衰定义：新发的心衰或慢性心衰症状和体征恶化需要即刻的治疗ADHERE和OPTIMZE-HF注册研究显示心衰死亡率和再住院率高：急性心衰患者住院期间的死亡率约为4%。在ADHERE研究中，需要使用正性肌力药物患者的死亡率高达12%-13%。 急性心衰患者出院后前60-90天的再住院率和死亡率较高；在OPTIMIZE-HF研究中，死亡率和再住院率分别高达8.6%和29.6%。,4
2、,心衰再住院的原因和解决方案,服药不依从 15% 膳食不注意 18% 出院计划不充分 15% 随访不足 20% 社会支持系统欠缺 21% 未求医 20%,J Am Geriatr Soc 1990;38:1290-5.,住院原因只有少部分是由于原发疾病的进展，更多的是对药物、限钠和/或限制液体量的依从性较差以及不良的生活习惯所致减少再住院的解决方案：CHF院外监测和管理非常重要！疾病管理：心衰教育，门诊随访，家庭监测（体重，血压和心率），远程管理 荟萃分析显示心衰疾病管理降低患者的再住院率，死亡或再住院的联合终点,5,但是，许多患者仍不能避免心衰住院-原因在于发现充血太晚,心衰住院的主要原因与
3、充血有关心衰充血分为临床充血和血流动力学充血 临床充血：左室舒张压增高伴随心衰的症状和体征比如气急、罗音和水肿 血流动力学充血：出现早于临床充血数天或数周,临床充血,6,血流动力学充血与预后差有关，在临床充血出现前进行干预,研究显示，血流动力学充血与预后差有关 识别充血的症状和体征的意义：早期识别，利尿剂治疗监测,需要更敏感的肺水肿预警装置可能进一步降低心血管病事件率,7,近几年，ICD和CRT-D起搏器的植入带来了心衰监测和预警功能,ICD显著降低心衰患者的全因死亡率，CRT也降低全因死亡率和心衰住院率，是许多心衰患者的I类适应症 专家共识推荐应用心衰起搏器诊断信息 起搏器感应装置包括常规检
4、测（2003年和2004年前）和远程监测,8,OPTIVOL肺水肿监测的原理,Am J Cardiol 2007;99suppl:3G10G,9,OPTIVOL肺水肿监测参数-液体指数和阻抗,10,April 7, 2005 心衰门诊因呼吸困难就诊. 支气管炎. Optivol液体监测阴性. BNP 185 患者活动度下降,May 3, 2005 患者因上感就诊 Optivol液体指数上升 患者无心衰恶化症状 患者活动度增加,May 23, 2005 患者至心衰门诊就诊 活动度下降 平均心室率增加 BNP 153,June 13, 2005 报告体重增加 无液体潴留征象/Optivol重新设置
5、,September 14, 2005 自四月以来体重增加25 lb BNP 100; 胸片无心衰征象;体检阴性Optivol 容量监测阴性,起搏器感应装置提供的信息-病例66岁女性患者,11,入选标准：LVEF130 ms,植入CRT-D患者 观察性研究，全美100个中心，入选2004.6-2007.2, 患者随访12月，每月进行起搏器预警参数的评估，预测一月后心血管事件的发生率,循证医学证据-PARTNERS HF研究的设计,预警参数的定义,(J Am Coll Cardiol 2010;55:180310),12,960次评估，90个患者，141起心衰事件，符合心衰预警的诊断标准：72%
6、两个以上标准，28%optivol100,PARTNERS HF研究结果,13,研究提示：心衰预警参数能对心衰患者进行危险分层,心衰预警参数阳性患者1月后心衰住院风险增加4.8倍,14,更多的感应装置-直接血流动力学监测,15,COMPASS-HF研究的设计和主要结果,Chronicle组的事件率与对照组相比无显著差异。,16,回顾性研究显示血流动力学监测组首次心衰的发生率降低36%,17,-90,家庭监测(HM),BIOTRONIC的远程家庭监测系统,18,家庭监测的数据传输触发机制：定时传输和特定时间触发,2、特定事件触发,1、定时传输,19,CareLink 可远程监控市场上已经植入和新
7、上市的超过99%的美敦力ICD和CRT-D设备,CareLink 网络支持的美敦力心衰植入设备,GEMGEM DRGEM II DR/VRGEM III DR/VRMarquis DR/VRMaximo DR/VRIntrinsic DREnTrust Virtuoso (wireless)Maximo II (wireless)SecuraTM (wireless),ICD,CRT-D,InSync MarquisTM InSync II MarquisTMInSync III MarquisTMInSync ICD InSync MaximoInSync SentryConcerto (w
8、ireless)Maximo II (wireless)ConsultaTM (wireless),new,new,20,在家里，工作地点，或者在国内旅行中，病人拿着美敦力CareLink监控仪的天线，放在植入的心脏器械上。,CareLink：定期手动传输,数据从病人植入的器械传输到监控仪。数据从美敦力CareLink监控仪通过标准电话线传送到网络上一个安全的服务器。,医务人员在美敦力CareLink医生网站上查看病人植入器械的数据。,21,CareLink：ICD和 CRTD的无线自动传输& CareAlerts报警,1. 医务人员为病人事先预约多次的自动器械传输。,4. 医务人员在安全的网
9、站上查看病人植入器械的信息,2. 美敦力CareLink监控仪放置在距离病人约3米的范围内，机器会在预定的时间自动“醒来”，与美敦力CareLink监控仪对话，数据会自动传输。,3. 数据会通过标准的电话线被传输到一个安全的服务器上,22,Medtronic CONFIDENTIAL,22,22,医生网站: 可看到等同于医院随访的全面数据报告,23,Medtronic CONFIDENTIAL,23,及时管理病人: CareAlert报警,美敦力CareLink网络 允许医生选择什么(what)类型的警报代表什么样的重要事件，以及警报应该以怎样(how)的方式通报医生。 美敦力CareAler
10、t 可选择的通知方式包括:,24,24,CareAlert警报自主设置,可程控的警报,不可程控的警报,Clinical Management Alerts AT/AF Daily Burden Threshold Fast Ventricular Rate During AT/AF Number of Shocks Delivered in an Episode All Therapies in a Zone Exhausted Optivol Fluid Alert Lead/Device Integrity Alerts VF Detection/Therapy off Low Batte
11、ry Voltage Recommended Replacement Time Excessive Charge Time End of Service RV Lead Integrity Atrial Pacing Impedance Out of range Right Ventricular Pacing Impedance out of range Left Ventricular Pacing Impedance out of range Ventricular Defibrillation Impedance out of range SVC(HVX) Defibrillation
12、 Impedance out of range,Electrical Reset Pacing Mode DOO, VOO, or AOO Active Can off without SVC Charge Circuit Timeout,警报颜色自主设置,警报颜色自主设置,25,大型临床试验验证：PREFER和CONNECT研究,PREFER验证： CareLink监护系统安全有效 起搏器患者能更快检测到需要临床处理的事件 CONNECT验证了通过CareLink系统： 对CRT-D和ICD患者的临床治疗更早更及时 CRT-D和ICD患者相关住院时间显著减少,26,病例： CareAlert报警-非持续性室速和经胸阻抗降低,27,通知医生，打电话给病人，确认症状，调整利尿剂用量 7天后情况改善,处理后7天,28,总结,起搏器更多感应装置给我们带来了：起搏器阈值管理，功能障碍识别 心律失常事件的识别 房颤，房速 心室事件 提早发现问题防止住院 Optivol监测 直接血流动力学监测 远程监测,29,谢谢！,
