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1、1,食 管 癌,Esophagus carcinoma 民勤县人民医院 赵伯元,2,一、概述,食管癌是常见的一种消化道癌肿。 食管癌的发病率和死亡率各国差异很大，我国是世界上食管癌高发地区之一。 男多于女；发病年龄多在40岁以上。 全世界每年约有30万人死于食管癌。我国每年平均病死约15万人。河南林县发病率478/10万，世界高发之一。,3,我国食管癌以河南省为最高，此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。 河南、河北、山西三省交界（太行山）地区；四川北部地区；鄂豫皖交界（大别山）地区；闽南和广东东北部地区；苏北以及新疆哈萨克族聚居地区。 在世界范围内同样存在高
2、发区，哈萨克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等，其发病率均超过100/10万。,4,5,二、流行病学及病因学,1、化学病因：亚硝胺（致癌性强） 2、生物性病因：真菌（黄曲霉菌）。 3、缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒 4、缺乏维生素：缺乏维生素A、B2、C 5、烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素 6、食管癌遗传易感因素。,6,三、食管的解剖,食管为一肌性管道，上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。,7,8,食管的组织学和血液供应,食管由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，
3、是术后易发生吻合口瘘的因素之一。 食管的血液供应来自不同的动脉，上端有甲状腺下动脉的降支，气管分叉部有支气管动脉的分支。尽管这些动脉间有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应尤差，故食管手术后愈合能力较差。,9,食管的分段,食管分为：颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸 廓入口处（距上切齿18cm左右 ）；胸段：又分 为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉 平面（距上切齿约24cm ）；胸中段自气管分叉平 面至贲门口全长度的上一半（下界距上切齿约 32cm ）；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的 下一半（下界距上切齿约40cm ）。通常将食管腹 段包括在胸下段内(见下图)。胸中段
4、与胸下段食管 的交界处接近肺下静脉水平。,10,食管的分段图示,11,食管的狭窄,食管有三处生理性狭窄：第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处，距门齿15 cm；第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管,距门齿25 cm ；最后一处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处,距门齿40 cm 。,12,四、病理学,食管癌以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。食管癌发生于食管粘膜上皮的基底细胞，绝大多数是鳞状上皮癌（95%），腺癌起源于食管者甚为少见，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。,13,病理分型,1、髓质型：约占70，食管壁明显增厚并向腔内外扩展，癌瘤的
5、上下缘呈坡状隆起，多数累及食管周径的全部或大部分，恶性程度高。（图a） 2、蕈伞型：约占10，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突出。（图b） 3、溃疡型：约占28，瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚。（图c） 4、缩窄型(硬化型)：约占44，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周；较早出现梗阻症状。（图d） 5、腔内型：较为少见，癌肿呈息肉样向食管管腔内突出，有蒂与食管壁相连，表面有糜烂、溃疡、可侵入肌层。,14,15,16,五、转移途径,主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚1、直接扩散 癌肿先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。2、淋巴转移 癌
6、细胞经粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后；可向上转移至胸、颈、纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上和腹主动脉旁淋巴结。3血行转移 通过血液循环向远处转移。,17,1976年我国拟定的食管癌临床病理分期,18,国际抗癌联盟（UICC）食管癌TNM分期(1997),Tis：原位癌 （粘膜表面） T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管外膜 T4：肿瘤侵及邻近器官,19,国际抗癌联盟（UICC）食管癌T
7、NM分期(1997),N0：无区域淋巴结转移 N1：有区域淋巴结转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移,20,国际抗癌联盟（UICC）食管癌TNM分期标准(1997) 与我国分期对照,21,六、临床表现,（一）症状 早期中期晚期 （二）体征,22,（一）症状,1、早期 常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，常因进食固体食物引起，第一次出现梗噎感后，不经治疗而自行消失，隔数日或数月再次出现。胸骨后疼痛，常在咽下食物后发生，进食粗糙热食或刺激性食物时加重。食物通过缓慢并有滞留感。胸骨后或剑突下烧灼样刺痛，轻重不等，多在咽下食物时出现，食后减轻或消失。咽部干燥与
8、紧缩感，食物吞下不畅，并有轻微疼痛。胸骨后闷胀不适。症状时轻时重，进展缓慢。,23,2、中期 ：以进行性吞咽困难为主。 1）吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要症状。初起时进食固体食物有梗噎感，以后逐渐呈进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。吞咽困难的严重程度除与病期有关外，与肿瘤的类型亦有关系。缩窄型出现梗阻症状早而严重，溃疡型及腔内型出现梗阻症状较晚。 2）疼痛和呕吐：见于严重吞咽困难病例，多将刚进食之食物伴同唾液呕出呈粘液状。疼痛亦为常见症状，多位于胸骨后，肩胛间区，早期多呈间歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛、需用止痛剂止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。 3）贲门癌患者可出现便血、贫血。,2
9、4,3、晚期： 1）体重下降及恶病质：因长期吞咽困难，引起营养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶液质是肿瘤晚期的表现。 2）邻近器官受累的症状：肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状。 3）癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；高度阻塞可致食物反流，引起进食时呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织。,25,（二）体征,早期患者无明显体征。中晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，恶病质者有腹水症。晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。 需特别注意：贲门癌常规作肛诊。,26,七、辅助检查,(一)食管吞
10、钡X线双重对比造影 可见食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影；食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。(二)脱落细胞学检查 我国创用带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达9095。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。(三)纤维食管镜检查 对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，应早作纤维食管镜检查。可直视肿块部位、大小及钳取活组织作病理组织学检查。,27,(四) CT、超声内镜检查(EUS)、正电子发射断层显像（PET）等可用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。 (五)胸腔镜检
11、查。 (六)粘膜染色：2%甲苯胺蓝肿瘤组织蓝染。3 % Lugol碘溶液正常上皮棕黑色,28,29,30,31,32,33,34,八、鉴别诊断,早期：食管炎、食管静脉曲张、食管憩室。 晚期：贲门失驰症、良性狭窄、良性肿瘤。,35,预防,开展普查、宣教：早发现，早诊断，早治疗，提高治愈率。 1、病因学预防：改良饮水、防霉去毒、改变不良生活习惯、应用化学药物 2、发病学预防：应用预防药物、维生素、治疗食管上皮增生、处理癌前病变 3、普及抗癌知识，普查、筛检。,36,九、治疗,恶性肿瘤是可以治愈的；恶性肿瘤是全身性疾病，应综合治疗。故食管癌以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。,37,（一）
12、手术治疗,首选方法。食管癌的切除率为58%一92， 术后5年和10年生存率分别8-30%、5.2-24%。早期5年生存率达90%以上。 适应症：（1）病人全身情况良好，心、脑、肺、肝、肾各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者。（2）无远处转移。（3）局部病变可以切除者。一般以颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段癌长度5cm者切除的机会较大。,38,手术禁忌证： 全身情况差，呈恶液质状态。或有严重心、肺、肝、肾功能不全者。 病变范围大，已有明显外侵及穿孔征象。例如出现：声嘶或食管气管瘘。 已有远处转移者。,39,手术方法：切除肿瘤、食管重建。 手术径路常经左胸切口。中段食管癌切除术有经
13、右胸切口者。联合切口有经胸腹联合切口或颈、胸、腹三切口者。食管下段癌切除后与代食管器官的吻合多在主动脉弓水平以上，而食管中段或上段癌切除后吻合口多在颈部(图2)。代食管器官大多为胃，有时为结肠或空肠(图3)。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。,40,41,并发症,吻合口瘘：最严重 吻合口狭窄 肺部感染 乳糜胸 喉返神经麻痹 膈疝,42,43,食管癌姑息性减状手术,对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术如：食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或者胃造瘘术。,44,（二）放射治疗,1、放射联合手术治疗，可增加手术切除率，也能提高远
14、期生存率。术前放疗后，间隔23周再作手术较为合适。手术时不能完全切除的残留癌组织处作金属标记，一般在术后36周开始术后放疗； 2、单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多，手术疗效常不满意；也可用于有手术禁忌证而病变长度不长，尚可耐受放疗的病人。,45,放射治疗剂量,姑息治疗量：20003000 rads 治疗量：50006000 rads,46,（三）化学疗法,采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。 常用药物：5-Fu、长春新碱、表阿霉素、顺铂、丝裂霉素等。 化疗中要注意防止药物毒副反应。,47,THANK YOU ！,结 束,
