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1、无创技术对心脏性猝死危险 分层的评价,福建医科大学附属厦门第一医院 厦门市心血管病研究所 李卫华,心脏性猝死(SCD)定义（ICD-10）： 因任何心脏病引起，死亡发生于症状出现后1小时之内的院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡。,Framinghan前瞻性研究结果（26年随访）表明：75%的猝死系SCD。 SCD发生率居高不下，有增高趋势，中国每年54万人死于SCD。希望有理想的危险分层技术，能识别出将来可能发生VT、VF的患者，以便有效干预。,心脏性猝死与基础心脏病和年龄的关系,Minneapolis注册研究387例青年运动员猝死原因,Maron B J, N Engl J Med 20
2、03;349:1064,Causes of sudden cardiac death in young people,Causes of sudden cardiac death in young people,Zipes流行病学资料：SCD者中，1/3属于当今概念中猝死的高危人群，1/3属于中、低危人群，1/3根本无任何危险因素。表明当今猝死危险因素的概念有重大缺陷，SCD危险分层的技术远不够敏感。,ICD的广泛应用促进了SCD危险分层技术的发展： 1）ICD能更敏感而特异性诊断SCD，揭示其特点，如无症状性VF； 2）ICD本身为SCD时最好的急救方法，有利于观察和随访； 3）能客观评价S
3、CD各种治疗及预防措施的有效性。,SCD的病理学基础 触发VT、VF的因素 启动和维持VT、VF的因素 电生理机制：以折返最为重要。无创性技术 常通过检测出心室的传导或复极异常，筛选出对折返发生有触发和促发作用的因素，间接对SCD进行危险分层。,2008年美国AHA/ACC/HRS发表无创技术对SCD危险分层的专家共识。 （讨论缺血性、扩张性和肥厚性心肌病人群） 评价了LVEF、心电图、动态心电图、运动试验及功能状态4类心脏无创检测技术，包括12项具体项目。,心脏无创检测技术对病理性影响因素检测内容侧重不同： 传导延迟QRS波宽度、晚电位； 心室复极不均衡QT间期、QT离散度、T波电交替； 自
4、主神经张力失衡心率变异性、窦性心率震荡、运动后心率恢复、 压力感受器敏感性； 心肌受损和瘢痕形成程度LVEF、6 min 步行试验； 异位室性激动动态心电图。,LVEF方法：LVEF是左室收缩功能最常用的评价指标，可通过心室造影、放射性核素、超声心动图三种方法测定。 指标：LVEF0.40常是识别高危患者的分界线。 LVEF 0.300.40时发生心律失常事件的相对风险为4.3，灵敏度和特异度分别为59.1和77.8。,机制：缺血或非缺血性扩张型心肌病患者伴LVEF降低时，其引起的交感神经和体液系统的过度激活都与SCD直接相关，同时伴有的心脏扩大，室内传导异常及不应期改变也是快速性心律失常发生
5、的基质。,评价 aLVEF降低是心力衰竭(简称心衰)患者总体死亡率和SCD最强有力的预测因子； b多变量的分析中，LVEF降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子。经动态心电图监测存在非持续性室速的患者， LVEF0.30的亚组患者的相对危险度是LVEF0.30且不伴有非持续室速者的8.2倍； c多项循证医学结果表明， LVEF0.30者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高；,d LVEF较低组的ICD与药物治疗相比，ICD组死亡率减少接近0.50(MUSTT研究)。心肌梗死(简称心梗)伴LVEF0.30者，ICD组比药物组降低31(SCD-HeFT研究)。ICD治疗LVEF0.26且伴其他
6、危险因素者疗效最明显； e应当注意，LVEF0.40的患者总体风险较高，但因左室收缩功能好的患者总体人数大，使其发生SCD的绝对数值更大。,结论：LVEF降低可识别猝死风险相对增高的患者，但多数 SCD发生在EF值相对较高的患者，提示这项技术的灵敏度尚可，但有一定的局限性。,2.心电图QRS波宽度方法QRS波宽度是心室激动时间和室内、室间传导延迟的简单指标，重复性好，变异率120 ms是高危患者的筛选指标。 机制：室内传导减慢，尤其伴心室复极离散度增加时，可直接促发室性心律失常。,评价： a慢性心衰患者QRS波增宽的发病率2050，提示这一指标的应用范围大 bQRS波宽度和收缩功能不全呈线性关
7、系，QRS波的增宽能直接造成心室的不同步及心功能下降； c左束支传导阻滞是SCD的独立预测因素，一年内SCD风险增加35，伴室内或左束支传导阻滞时，总死亡率将增加50，也是预测ICD患者获益的一个指标： d缺血性扩张型心肌病的患者，QRS波宽度预警SCD的能力优于对特发性扩张型心肌病的病人。,结论：一定数量的资料表明QRS波增宽时，SCD的风险增高，但有些资料并不一致，目前缺少专门的前瞻性研究，尚不推荐QRS波时限增宽用于心衰病人SCD的危险分层。,QT间期及QT离散度方法：QT间期代表心室动作电位的时程，测量重复性好，但受导联和QRS波增宽的影响。QT离散度是心电图不同导联QT间期的最大差值
8、，QT间期变异性是患者QTRR比值的变化。 指标：440 ms为QT间期延长。,机制：QT间期延长、QT离散度大、QT间期变异性增加与自发室速、室颤、SCD风险的增加有关，阴性预测价值差。 评价与结论：部分资料认为心脏复极异常和SCD的增加有关。尚不能用 QT间期、QT离散度、QT间期变异性对SCD进行危险分层。,4. 心室晚电位(信号平均心电图) 技术：晚电位是指 QRS波结束后的低幅信号，经减少噪声的信号平均技术可提高增益的放大和滤波作用，并在体表心电图的记录中显示晚电位。 指标：QRS波时限、低幅信号时限、QRS终末40 ms电压的均方根三个时域指标中，滤波后QRS波时限延长(114 1
9、20 m)这一指标和预后的相关性最明显。,机制：心梗后，梗死或瘢痕区心室肌激动传导延迟，使QRS波后持续存在低幅的电活动，其与碎裂电位有关，并能成为折返的基质，与室速、室颤的发生相关。 评价： a晚电位的重复性为中等； b预测猝死或心律失常事件的灵敏度为30 76，但阴性预测值高，特异度超过95。,结论：大量结果显示晚电位可识别心梗后SCD的高危患者，阴性预测值高，识别低危患者非常有效，但常规使用晚电位识别SCD高危患者的证据尚不充分。,5. 短程HRV方法：记录自主呼吸或屏气时2、5或8 min的心电图进而评估HRV。 指标：以下为高危指标 a自主呼吸时，低频与高频乘方的比值减小 b屏气时，
10、RR间期标准差15 ms； c屏气时低频乘方减小。,机制：短程HRV的分析能推测自主神经对心脏，尤其静息状态下的影响，这些影响在室速、室颤的发生中能起重要作用。 评价：aHRV在正常人的重复性为中等，心衰患者中可重复性差；b低频乘方正常和室早0为阳性，0为阴性；Ts(震荡斜率)2.5 mm/s为阴性，2.5 mm/s为阳性。 机制：机制不清。推测这一指标可衡量迷走神经的反应性，即室早后可引起动脉血压的轻微变化，进而引起反射性迷走神经的激活而使TO、TS指标变化。,评价： a方法与普通Holter一样简单，但需要患者有室早 b对心梗后，非缺血性扩张型心肌病、心衰、肥厚型心肌病等研究表明，测量值降
11、低时SCD的相对危险度增加。 c. MPIP、EMIAT、ATRAMI等研究。,结论：是一个有吸引力的危险分层指标，但需进一步明确其在危险分层中的价值。,运动能力和NYHA分级方法：根据NYHA分级标准确定患者的心功能分级。 指标：NYHA分级值。 机制：心衰常伴有导致室性心律失常的因素，包括儿茶酚胺水平的增高，利尿剂引起的电解质紊乱、延迟后除极及传导时间的延迟。,评价: a心衰病人心功能级的死亡中，65的死亡为猝死，而级心功能者仅33为猝死，因此，心衰级别的增加能增加泵衰竭的死亡比例，猝死的比例反而降低 b医生对心衰病人的评级有主观性，可重复性仅56左右，与平板运动试验结果符合率为51%，除
12、此，病人心功能分级也在不断变化；c不同试验的结果不同，以ICD治疗获益为指标，有的研究结果级心功能者优于级，有的结果提示无差别； d运动试验中，峰值氧摄取量优于其他指标。,结论：运动能力及NYHA分级作为危险分层指标的价值还未被证实。,10. 运动后心率恢复和恢复期的室早方法：测量运动试验停止后30 60 s的心率下降值。 指标：1 min内，心率下降12次/分时和全因死亡率的增加显著相关，阳性预测值19，阴性预测值95。 机制：心衰时交感神经过度激活，迷走神经张力的下降和死亡风险增加有关，并使运动后心率恢复减慢。,评价: a充分资料表明，运动后心率的恢复和死亡率有关，可用于死亡率的预测； b评价指标仍有分歧：或12次/分（直立位）为异常，或坐位2 min后22次/分为异常，或卧位状态18次/分为异常； c另一指标，运动停止后5 min内出现频发或严重室早与死亡风险有关。,结论: 是预测死亡的新指标，但在SCD危险分层中的价值尚未证实。,T波电交替方法：T波电交替是T波逐跳中出现振幅、形态、方向发生变化，常需要通过运动增快心率，再用特殊方法记录微伏级的T波交替。晚近可通过Holter技术检测。 指标：心率20 mmHg，收缩压每升高1 mmHg，RR间期延长将超过10 ms。 指标：收缩压上升1 mmHg，RR间期延长超过10 ms或3.0 ms/mmHg。,
