心肌梗死的规范化诊疗

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1、急性心肌梗死的 规范化诊疗,心血管二科 侯晋,时间就是心肌时间就是生命,主要内容,急性心肌梗死的流行病学 急性心肌梗死的概要 ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗 非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危险分层,冠状动脉闭塞时间与心肌坏死,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌坏死,血管梗塞时间,after: J. Schaper 1987,急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响,nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416,死亡率（%）,超声心动描记LVEF（%）,死亡率（%）,溶栓治疗延迟时所降低的死亡率 GISS

2、I研究结果, 1, 3,3 - 6,6 - 9,时间（小时）,47%,23%,17%,11%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397,不同时间再灌注治疗对心肌的抢救,院内急性心肌梗死；溶栓治疗,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌坏死,血管梗塞时间,溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通,治疗延迟30,90 药物再灌注时间,入院,不同时间再灌注治疗对心肌的抢救,0%,20%,40%,60%,80%,100%,发病至入院为2.5小时；溶栓治疗,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h

3、,治疗90分钟后冠脉开通,溶栓治疗开始时间,心肌坏死,血管梗塞时间,治疗延迟30,90 药物再灌注时间,再灌注治疗意义, 梗死相关动脉的再灌注可抢救心肌，保护心肌功能,更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关,China PEACE 主要结果,2001年至2011年 10年间心肌梗死诊疗情况因STEMI住院人数翻了2翻 冠心病危险因素普遍增加 诊疗措施使用增加 诊疗不规范现象持续存在 院内病死率无下降 中国AMI休克死亡率未见下降,STEMI防治现状,社会民众对STEMI的认知水平低-就诊晚 基层诊疗水平低-规范处置能力差 治疗方法策略不清

4、、延迟-重症多 死亡率高 转诊意识差、路途远-转诊效率低 中心医院院内路径重复混乱-院内延迟、不规范 只治疗、不康复、复发多-预防工作差我国直接PCI不足5%，早期溶栓不足30%,患者意识差 思维误区,可以忍忍，明天早上再说 平时体健，不会得心梗 认为是不重要的胸痛、胃痛 平时在吃保健药物，心脏保护的很好 在吃治疗性药物，以为不会发心梗二级医院 发病就诊时间 5 h 三级医院 发病-就诊时间 8 h,急性心肌梗死的中国现状,STEMI估计年发生率50/10万 有5%的STEMI患者接受了直接PCI（也称急诊PCI） 2008年卫生部制定并颁布STEMI诊疗临床路径 2010年颁布我国STEMI

5、诊疗指南 我国的诊疗指南、临床路径、规范化治疗、急性冠脉综合征诊疗质量控制标准均大同小异，是择重点不一样、发布机构不一样,1120,我们国家规定11月20日为中国急性心肌梗死救治日 1120 AMI要呼叫120救护车 AMI要120分钟内接受再灌注,急性冠脉综合征（ACS）概念,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,ACS发病机制,外膜,血栓是ACS的基础,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CK MB 或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST段抬

6、高的 急性冠脉综合征,非ST段抬高的 急性冠脉综合征,急性心梗最新诊断名称,采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球统一定义”分型 1型：与缺血相关的自发性MI-斑块破裂 2型：继发于缺血的MI-心肌耗氧与需求不平衡 3型：心脏性猝死-症状、心电图或标志物 4a型：伴发于PCI的MI-TNI5倍增高 4b型：伴发于支架血栓形成的MI-急性、亚急性或者晚期血栓 5型：伴发于CABG的MI-TNI10倍增高,STEMI诊治理念,STEMI的再灌注治疗方式,溶栓与PCI比较,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III级 开通率,发病时间,直接PCI 院内溶栓治疗,0%,20%

7、,40%,60%,80%,100%,Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707,直接PCI与溶栓治疗的比较 Zwolle研究结果,100,80,60,40,20,0,0,6,12,18,24,30,心肌梗死后时间（月） p0.001,n = 301,% 无梗塞复发等的存活率,直接PCI,溶栓治疗,TIMI血流与死亡率,开通率与死亡率的关系,死亡率（%）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,30 天,1 年,2,1,2,8,3,1,5,3,4,7,7,9,第1次血管造影术 达到TIMI 3级,PCI后达到TIMI 3级,从未达到TIMI 3级,PACT

8、 (纤溶酶原激活剂与血管成形术相容性研究）,after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954,溶栓治疗,症状发生在3h内但不能及时PCI；或具备直接PCI条件， 但就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差在60min以上，而且 FMC至PCI时间在90min以上,12-24h如还有缺血症状或者ST段抬高，无直接PCI条件， 选择性溶栓有效,发病在12小时内到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施 转运PCI（FMC至实施转运PCI时间120min）、无溶栓禁忌 症，建议溶栓,溶栓治疗建议,争取首诊至实施溶栓的时间在30分钟内 溶栓药物首

9、选特异性纤溶酶原激活剂 溶栓后3-24小时行冠脉造影检查 溶栓失败后应行补救性PCI 排除溶栓禁忌症,溶栓治疗的禁忌症,以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 6个月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外） 可疑主动脉夹层 活动性出血（不包括月经） 3个月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重/未控制的高血压（180/110mmHg),溶栓治疗的禁忌症,痴呆/已知颅内病变 外伤/大手术（3周）或心肺复苏（10min） 4周内的内脏出血 不能压迫部位大血管穿刺（2周） 感染性心内膜炎 妊娠 活动性消化道溃疡 大于75岁者，优先直接PCI,溶栓治疗的误区,选择低质低价非特异的溶栓酶 只溶栓，轻抗凝或不抗凝

10、溶栓前后肝素应用剂量和疗程不足 对溶栓后不进行冠脉造影/PCI的重要性认识不够，只溶栓不造影只是处理了一半（溶栓是治疗的开始，不是结束） 忽视出血风险的评估,溶栓治疗后处理,溶栓后早期转运，病情越重，越要早转运 溶栓失败者补救性PCI获益很大 建议在有监护和医护人员陪同下转运 24小时内转运到有条件行急诊PCI的医院 建议3-24h内行冠脉造影,直接PCI,应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗 （溶栓/PCI）的医院,能够实施直接PCI的医院应提供全天候接诊,无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗或者考虑转运至 有直接PCI或补救性PCI术,转运时应备有符合要求的车辆包括医护人

11、员,建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输 院前ECG给接诊大夫或手术大夫,直接PCI,直接PCI,直接PCI,救治快捷途径,直接将病人从急诊室（救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或者心血管病房）-缩短再灌注时间延迟-缩短住院天数-改善远期预后,2006至2011STEMI患者接受直接PCI占比,2006年PCI比例,目前在3级甲等医院ACS的治疗现状,NSTE-ACS,早期：保守治疗与介入治疗比较,对先前没有接受强化抗血小板、抗凝和他汀类药物的患者，药物治疗可能迅速稳定病情 通过无创检查可以确定哪些患者未来发生心血管事件的危险性高，高者应该接受造影和血管重建 低危患者可避

12、免相对昂贵有创的检查,药物治疗的同时，评估患者的风险，高危患者及时行急诊PCI 冠脉正常或者病变轻微可以及早出院,危险分层与心血管事件,危险分层策略,高危,抗凝治疗建议,抗凝治疗建议,超声发现心内腔新鲜血栓时，给予华 法林3-6个月的治疗（INR2-3）如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，则 INR2.0-2.5（注意出血并发症）,当前ACS患者二级预防药物治疗现状,BB-block,调脂药物,调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物长期使用他汀类药物高风险人群建议LDL-C达到 2.6mmol/L(100mg/dl)极高风险人群建议LDL-C进一步降低到 1.82mmol/L(70mg/dl),硝酸酯类,ACEI类,住院时评价,缺血总时间把控,心内二科“关注胸痛 关注生命”微信群,谢谢,