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1、精神科急诊及处理,洪晓虹,精神科门诊急诊,对象： 1.各种急性精神障碍； 2.危及自身生命的异常行为：自伤自杀； 3.危及他人或社会的异常行为：暴力冲动； 4.精神药物副作用，过量或中毒； 5.与酒和药物滥用的有关问题； 6.其他问题：老年性痴呆，儿童和青少年问题；,精神科门诊急诊,病例分布（湖州市精神病院整理）： 1.精神分裂症 52.4% 2.情感性障碍 26.1% 3.癔症发作 6.2% 4.反应性精神病 4.6% 5.感染性精神病 2.1% 6.癫痫性精神病 1.2%,精神科住院病人急诊处理,自伤自杀 暴力行为 精神运动性兴奋 急性药物反应 谵妄状态 木僵状态 衰竭状态,综合医院需精神
2、科急会诊,急性意识模糊状态或谵妄状态 伴有精神症状的自杀 急性幻觉妄想状态 精神药物过量或中毒 其他,精神科急诊医师职责,在尽可能短的时内完成病史的采集，精神检查和体格检查，并作出诊断和迅速决定病人的处理。,精神科急诊病史和检查,收集病史（病史来源）： 1.以往的病历记录：如精神科住院病历，门诊病历或内科病历； 2.病人的亲属； 3.同事，朋友和邻居； 4.病人自己； 5.其他来源：为病人提供过治疗的医生，护士和目睹现场的陪送者；,精神科急诊病史和检查,急诊病史内容：可能花费的时间较内科多，但应该符合急诊原则，即争取在较短的时间内作出正确判断，为进行适当的治疗提供依据； 1.现病史： 精神症状
3、及其演变情况的持续时间； 有关促发因素； 就诊的主要问题：精神病复发？与药物有关？与酒有关？ 是否存在：行为紊乱？暴力行为？自伤自杀？性行为问题？,精神科急诊现病史,为什么现在带病人来诊？ 是否已在其他医院，科室看过病？ 在此之前是否已给予治疗？ 希望医生帮忙做什么事情？,精神科急诊过去病史,过去精神病病史： 1.是否有过精神方面问题？ 2.这次与前一次有什么异同？ 3.前一次用什么治疗有效？ 4.过去是否有过自伤自杀行为？,精神科急诊过去病史,过去内科疾病病史： 1.患者是否存在可以解释目前情况的内科疾病？ 2.药物副作用是否可以解释目前的表现？ 3.病人的内科情况是否对我们要采取的治疗有影
4、响或限制？,精神科急诊家族史和个人史,家族史：是否阳性家族史？对于不能解释的表现，家族史能否提供诊断线索？ 个人史： 1.患者过去有过什么问题？如何应付这些问题？ 2.有无酒或药物滥用？ 3.社会地位是否发生改变？在精神障碍之前或之后？,精神科急诊病史记录,病史记录要点：记录重要的，有诊断和鉴别诊断意义的，特别要记录处理意见，如：立即住院住院联系及落实情况转科治疗写明转科治疗理由，由 谁接送及注意事项；请他科会诊详细记录会诊意见紧急处理后回家处理治疗记录及回家注意事项，特别注明特殊情况随时来诊,精神科急诊精神检查,合作病人精神检查：同前 不合作病人精神检查不合作情况： 1.难以进行言语交流病人
5、，如意识障碍，木僵，缄默，神游状态，痴呆； 2.对医务人员有强烈敌对情绪，如人格障碍，精神分裂症，酒或药物滥用等；,精神科急诊精神检查,表现安静的不合作病人： 1.一般外貌：观察仪态、衣着，姿势； 2.动作和行为：自发行为，冲动行为，自伤自杀行为，有无抗拒、违拗、逃避或被动服从等； 3.意识：观察面部表情、注意力、自发言语、行为和对言语的反应； 4.面部表情和情感反应：欣快、抑郁、焦虑、淡漠或惊恐？ 5.记录观察到的一切异常；,精神科急诊精神检查,有暴力行为的不合作病人： 1.立即用适当的方式约束，初步检查后注射强安定剂； 2.对未进行约束病人检查应注意：有其他人在场，不要靠病人太近，向病人说
6、明你的身份，对病人说话声音要清楚并有礼貌，请病人坐下，认真倾听，答应病人的一些要求，暂时不要做记录，近可能快的获取决定处理的主要资料等；,精神科急诊体格检查,特别注意：每一位急诊病人都要做体格检查和神经系统检查，因为： 1.躯体疾病和精神疾病可以共存； 2.躯体疾病可以出现精神症状； 3.躯体疾病可以促发精神疾病；,精神科急诊体格检查,特别需要做体格检查的情况： 1.有器质性症状或体征的病人，如定向障碍，意识水平降低，记忆障碍或错觉； 2.中年以后发病的精神病人； 3.病史表明有躯体疾病，如糖尿病，血管病或癫痫发作史病人； 4.需要住院的病人； 5.老年病人,精神科急诊常有精神症状的躯体疾病,
7、精神科急诊实验室和特殊检查,根据病史、精神检查和体格检查情况，有针对性的选择检查项目，如血常规，血糖，脑脊液，胸片，心电图，脑电图，血药浓度测定等。,精神科急诊诊断和鉴别诊断,是器质性的还是功能性的？ 1.病史：有无肯定的躯体疾病史？有无可疑的躯体疾病？ 2.检查：有无提示躯体疾病的症状？有无揭示躯体疾病的体征？ 3.实验室或特殊检查结果是否支持有躯体疾病？,精神科急诊诊断和鉴别诊断,功能性精神病：重性或轻性？ 1.有无精神病性症状？ 2.现实检验能力是否受到损害？ 3.心理社会因素在发病中的作用？ 4.有无自知力？,精神科急诊诊断和鉴别诊断,综合征诊断：根据病人的症状组合作出综合征诊断。 疾
8、病诊断：根据起病形式，病程特点，症状特点作出疾病诊断。如一时有困难，先暂用综合征诊断，待症状明确后再作出疾病诊断。,精神科急诊需要立即住院病人,病情严重或躯体状况不好的患者； 有自伤或自杀行为； 有暴力行为或行为紊乱的患者； 不合作或生活不能自理的患者；,精神科急诊处理暴力行为,暴力行为在这里仅限于精神疾病的暴力行为。 那些症状可引起暴力行为：幻觉，妄想，思维逻辑障碍，记忆障碍等； 行为类型：骂人或叫喊，言语威胁，对财物攻击，对他人身体攻击； 常见精神疾病：精神分裂症，情感障碍，器质性精神障碍，精神活性物质，精神发育迟滞，人格障碍；,精神科急诊处理暴力行为,精神分裂症：受幻觉和妄想的影响，如评
9、论性幻听，被害妄想，嫉妒妄想；精神运动性兴奋，如紧张型，青春形； 心境障碍： 1.躁狂状态：激惹性增高，要求未得到满足，活动受限制； 2.抑郁状态：扩大性自杀和间接自杀；,精神科急诊处理暴力行为,器质性精神障碍：判断能力下降，意识障碍或病理性激情影响，具有突发性，紊乱性，波动性和突然消失特点。特别注意癫痫性精神障碍特点：癫痫发作意识模糊冲动行为；癫痫性人格改变固执，记仇冲动报复行为： 精神活性物质：醉酒控制能力下降情绪不稳定，判断受损冲动行为；突然戒酒易激惹或谵妄状态；成瘾者渴望得到药物或毒品遭到拒绝冲动暴力行为；,精神科急诊处理暴力行为,精神发育迟滞：冲动行为缺乏计划性，难以预料，攻击的对象
10、多为物品； 人格障碍：反社会型人格障碍对暴力攻击的控制能力差；,精神科急诊处理暴力行为,紧急处理三种方法：言语安抚，身体约束和应用药物。 优先考虑问题：安全 1.暴力行为者的安全：如采取暴力行为着处于危险地方如高压电源或高处，需要采取措施防止病人出现危险，不能采用威胁病人的方法以免病人发生自伤或自杀； 2.其他病人的安全：尽快转移其他病人； 3.亲属的安全：说服亲属不要单独行动； 4.工作人员的安全： 5.围观者的安全：要求围观者撤开，利于安全和处理暴力行为。,精神科急诊处理暴力行为,言语安抚通过对话劝诱病人停止暴力行为，答应病人的任何要求，提供饮料或食物，尽量用平和的方法使病人停止暴力行为。
11、注意：严重精神疾病患者或脑器质性疾病患者的暴力行为较难用对话的方式解决。,精神科急诊处理暴力行为,身体的约束： 1.目的：保护病人和他人的安全。 2.工作人员要求：有适当的人员参与约束；熟悉身体约束的技术；参与身体约束时穿着应合适； 3.制服病人：如果病人无武器，至少要四个人同时行动；如果有武器，应请警察协助； 4.约束病人：用保护带约束于病床上； 5.病人约束后的安全措施：注意清除身上的危险品，加强监护防止意外，注意摄入足够的营养和水分；,精神科急诊处理暴力行为,药物治疗：药物选择安全有效快速。 1.抗精神病药物：氟哌啶醇，氯丙嗪； 2.苯二氮卓类：硝基安定，氯硝安定； 长期治疗：原发疾病治
12、疗,精神科急诊处理兴奋状态,兴奋状态，指精神运动性兴奋，患者的动作和言语明显增加。 急诊原因： 1.病人兴奋躁动，缺乏自我保护，致外伤或者扰乱其他人，无法管理； 2.长时间处于兴奋状态，体力消耗过度，饮食和睡眠减少，可能出现脱水，电解质紊乱，全身衰竭，甚至伴发感染；,精神科急诊处理兴奋状态,兴奋状态的类型 1.协调性精神运动性兴奋：病人的言语和动作增多与思维和情感活动一致，并于环境保持协调，如躁狂症和心因性精神病； 2.不协调性精神运动性兴奋：病人的动作和言语增加与思维和情感不一致，病人的整个精神活动不协调，如精神分裂症紧张型，青春型和谵妄状态。,精神科急诊处理兴奋状态,出现兴奋状态的常见精神
13、疾病 1.精神分裂症：紧张型，青春型，幻觉妄想状态； 2.情感性精神病：躁狂发作； 3.癔症性精神障碍 4.反应性精神障碍：反应性兴奋 5.人格障碍：反社会型，冲动型，表演型；,精神科急诊处理兴奋状态,6.精神发育迟滞：冲动性兴奋，躁狂发作； 7.癫痫：意识模糊状态；精神运动性发作； 8.躯体疾病、中毒或脑器质性疾病：谵妄状态，类躁狂发作；,精神科急诊处理兴奋状态处理,控制兴奋： 1.方法：药物：苯二氮卓类如安定，氯硝安定和羟基安定； 优点：副作用小；和抗精神病药物合用，减少抗精神病药物的用量； 适应证：不严重的兴奋状态：癔症，反应性兴奋；躯体疾病，中毒或脑器质性精神病等不宜使用抗精神病药物；
14、,精神科急诊处理兴奋状态处理,抗精神病药物：氯丙嗪，氯氮平和氟哌啶醇； 优点：有明显的镇静作用，可以较快控制兴奋症状； 电痉挛治疗：适应于控制躁狂症和精神分裂症的严重兴奋状态，紧张型；,精神科急诊处理兴奋状态处理,选择： 1.精神分裂症和躁狂症的兴奋状态：抗精神病药物或加用电休克治疗； 2.癔症性或反应性兴奋：苯二氮卓类药物，必要时小量抗精神病药物； 3.人格障碍：发作时小剂量抗精神病药物，发作过后不给药； 4.精神发育迟滞：小剂量抗精神病药物；如出现躁狂发作，加用碳酸锂或卡马西平；,精神科急诊处理兴奋状态处理,5.癫痫性兴奋状态：卡马西平或氯硝安定，必要时使用抗精神病药物； 6.躯体疾病、中
15、毒或脑器质性精神病的谵妄状态，首选苯二氮卓类药物； 其他治疗：补液，纠正脱水和电解质紊乱；有感染者抗感染治疗；,精神科急诊处理谵妄状态,临床特征： 1.意识水平降低，有定向障碍，意识水平有波动，常于傍晚或晚上加重； 2.精神运动性兴奋，行为无目的性，与环境不协调，有循衣摸床，对问话不答或回答不切题，有思维不连贯； 3.有幻觉或错觉，尤以幻视多见，错觉或幻觉的内容多为恐怖性或迫害性，病人可因攻击或逃避假想的敌人而产生冲动行为，毁物，伤人自伤等。,精神科急诊处理谵妄状态,原因： 1.感染性疾病：如散发性脑炎； 2.颅脑疾病：颅内占位性病变或癫痫； 3.精神药物过量或中毒：各种抗精神病药物，化学物质
16、中毒； 4.戒断症状：戒酒，戒毒，苯二氮卓类药物； 5.谵妄性躁狂，感染或躯体疾病诱发的精神分裂症；,精神科急诊处理谵妄状态,鉴别诊断：尽可能识别引起谵妄状态的原因。 1.发病的背景：躯体疾病史，酒药物成瘾史等； 2.疾病发生的演变情况：急缓 3.伴随的症状：发热，头痛，呕吐，癫痫发作？,精神科急诊处理谵妄状态,4.体格检查：特别注意的事项： 体温，脉搏，血压和呼吸（呼吸的快慢形式和气味）； 皮肤与黏膜：颜色，温度和湿度，淤斑出血点和化脓病灶； 眼部症状：眼球运动，瞳孔大小，对光反射和眼底情况； 脑膜刺激征，反射和病理反射； 运动功能：瘫痪？震颤？,精神科急诊处理谵妄状态,实验室检查： 1.血尿常规，尿糖和血糖等； 2.心电图和脑电图； 3.怀疑药物中毒，检测血尿和呕吐物浓度； 4.CT和MRI：对颅内疾病有诊断意义；,
