腹泻的诊断与治疗(136页)

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1、腹泻的诊断与治疗,河南科技大学 第一附属医院 消化内科教授 金建军,一 消化道生理 (一) 正常每日进入肠腔的液体食物摄入 2 L唾液 1 L胃液 2 L 9L胆汁 1 L 7L胰液 2 L肠液 1 L,(二)水的吸收 9L 空肠 5-6L 85%回肠 2-3L结肠 100200ml1- 1.5 L 构成大便小肠吸收水的主要机制渗透,伴随着任何溶质的吸收, 水份也再吸收.,(三)电解质的吸收钠: 食物和胃肠液中钠的95 99%被吸收50%空肠 其余回肠 ，结肠。粪便中平均每日4mmol 方式: 在回肠 主动 钠泵(Na+H+交换)在空肠 主动 被动两种形式,钾: 小肠 被动扩散(细胞间隙的紧密

2、连接)结肠 通过载体主动吸收 氯: 空肠 被动吸收回结肠 主动吸收 以 CL- HCO3-交换形式,肠内电解质的转移和吸收机制图 片,二 肠道微生态系统 (一) 概述生态学 生物与生物 生物与环境相互依赖 相互制约的科学 人体有 口腔 四个微 皮肤 生态系 泌尿胃肠道 细菌细胞数达1014 个肠道微生物总重1000g(人体总1271g )占78 %肠道菌有400 500种,正常细菌群 主要正常病毒群 肠道微生态系 正常真菌群正常螺旋体群,少量细菌 数量102/ml 胃的正 种类: a 溶血链球菌 厌氧球菌 常菌群 乳酸杆菌 表皮葡球菌调节因素: 胃酸 胃酸减少 细菌过度生长上段 一般无菌 可有

3、微量厌氧菌 小肠正 和需氧菌 无大肠杆菌 常菌群 下段 数量 种类多104106个/ml 95%是厌氧菌,结肠下段的细菌多于上段 结肠正 粪便中的细菌数多于横结肠内 常菌群 容物的细菌数大量革兰氏阳性菌组成粘膜菌群 粪便正常菌群: 40 %是微生物, 90 % 以上活菌, 95 % 以上专性厌氧菌.,粪便正常菌群的种类:G+厌氧杆菌: 产气真杆菌 双岐杆菌噬乳酸杆菌G+厌氧球菌: 消化链球菌 瘤胃球菌G- 厌氧杆菌: 多形拟杆菌 普通拟杆菌吉氏拟杆菌 脆弱拟杆菌G- 厌氧球菌: 韦荣球菌,(三) 肠道微生态的影响因素演替因素生态平衡因素胎儿肠道是无菌的, 出生几小时后就会有细菌出现, 其来源于

4、周围人和环境胃肠道菌群从出现到峰顶群落阶段叫胃肠道菌群初级演替,(四)演替的影响因素 喂养方式: 母乳富含双岐因子, 母乳喂养小儿肠道中双岐杆菌多.人工喂养 类杆菌,消化链球菌 , 肠球菌多. 饮食: 很多菌群断奶后才能在肠道定植 , 故幼儿断奶后肠道菌群同成人接近. 年龄: 青壮年 肠道菌群稳定儿童时期 双岐杆菌 乳酸菌多 老年人: 肠杆菌 肠球菌 梭菌多,(五) 微生态平衡的影响因素胃酸: 胃酸减少使近端小肠微生物增多 宿 肠蠕动: 减慢-小肠上部细菌过度生长主 胆汁: 可抑制外籍菌 分泌减少小肠上 因 细菌过度生长素 粘液：肠腔中粘液有大量细菌定植免疫功能: 正常免疫状态,可保护原籍菌抑

5、制外籍菌遗传因素: 先天肠道免疫功能不足,环境因素: 极端环境变化: 航天 极地考察 影响胃肠道菌群 不合适饮食: 饥饿 强制减肥 影响肠道微生态 激动: 胃酸减少 影响生态 微生物因素(正常肠道微生物):排除外籍菌抵抗外籍菌生殖保持原籍菌正常特性,(六) 肠道微生态系统的作用肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和解剖学结构 对宿主的营养作用:供给 微生素 氨基酸 脂质 碳水化合物参与宿主物质代谢：肠道细菌可产生葡萄糖醛酸酶、硫化酶、参加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。内源性蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。,菌群的屏障作用 预防性屏障作用：首先定植 抵抗 外来菌的定植如：福氏志贺菌

6、 沙门菌 白色念珠菌 难辩梭状芽孢杆菌 肉毒杆菌 治疗性屏障作用： 目标菌先定植 肠道正常菌群 从肠道中被驱除。,（七）肠道微生态系统失调的原因 宿主解剖结构的破坏 ：部分肠管切除 免疫功能低下 ：改变肠道微生物分布，免疫抑制剂、激素、放疗、肝硬化、爱滋病 感染：肠道感染 肠粘膜发生解剖和功能改变 抗生素： 长期抗生素 破坏了正常菌群内源性条件致病菌，外源性致病菌大量繁殖,（八）肠道微生态失调的分类1、菌群失调 正常菌群发生质量的变化度失调：正常菌群组成和数量上有变化临床无明显表现 停用抗生素等后可自愈度失调：诱因去除后仍有菌群失调，多有慢性病的表现。度失调：二重感染，正常菌群大部分被抑制 条

7、件致病菌生长急性病状态 伪膜性肠炎,2 定位转移（易位）原定位向周围转移，下-上，浅-深（小肠细菌过度生长结合症） 3 血行感染 菌血症 脓毒败血症 4 易位病灶 正常微生物群在远端脏器或组织形成病灶。,三、腹泻的发病机制 （一）渗透肠腔内存在大量高渗食物或药物肠腔渗透压增高 体液中水大量进入肠腔 腹泻如：口服山梨醇、甘露醇、硫酸镁、先天性乳酸酶缺乏，小肠绒毛萎缩所致双糖酶缺乏,特点： （1）大便量 血浆渗透压 （4）粪便酸度增高，PH、5（正常7） （5）粪便电解质含量不高,（二）分泌性腹泻 定义：由于胃肠道水和电解质分泌过度引起腹泻 胃肠道内分泌激素 胃泌素瘤 vip瘤 胃泌素、血管活性肠

8、肽、降钙素, 5 羟 色胺等 胃肠粘膜细胞分泌 腹泻,肠毒素：各种肠毒素引起粘膜分泌增加，但无损伤。 肠毒素 上皮细胞受体 腺苷环化酶 细胞内 CAMP、CGMP 细胞 分泌 吸收 腹泻 内源性、外源性导致腹泻物质胆酸、脂肪酸、某些泻药 大量进入 结肠 刺激结肠分泌 引起腹泻,分泌性腹泻的特点： （1）大量水样便、无脓血、无腹疼 1L /d （2）禁食2448h ，腹泻不能缓解 （3）粪便含有大量电解质，渗透压与血浆接近 （4）粪便PH值偏碱性或中性（与血浆相似）,（三）渗出性腹泻# 肠粘膜的完整性受到炎症，溃疡等病变的破坏时，可造成大量的渗出 引起腹泻# 肠道局部感染（细菌，病毒，寄生虫真菌

9、（1）病原体 吸附于肠粘膜表面 产生 细胞毒素 肠粘膜细胞变性坏死、蛋白质、粘液渗出 同时 肠蠕动加快 出现腹泻,(2) 病原体 吸附侵入 肠粘膜 繁殖和产生毒素 引起 肠粘膜变性、坏死、渗出 腹泻 （3）病原体 侵入 肠粘膜细胞 引起 炎性细胞 侵润 释放 炎性介质 肠粘膜变性、坏死、渗出 腹泻# 非感染性因素 肠粘膜损害、炎性渗出腹泻特点：脓血便、每日大便量少，粪便PH偏碱,(四) 吸收不良性腹泻# 小肠对脂肪、糖类、蛋白质吸收不良、引起腹泻 主要是对脂肪的吸收不良。# 肠内分解和消化功能障碍(1) 慢性胰腺疾病 各种消化酶分泌影响脂肪蛋白质分解 吸收 腹泻(2) 原因 胆道梗阻 胆汁淤积

10、 胆汁进入肠道 影响 脂肪的乳化和吸收 脂肪泻,# 肠粘膜异常 (1) 某些遗传病 引起 某种特定酶的缺陷糖，蛋白质、分解、吸收 腹泻(先天性乳糖酶缺乏症) (2) Whipple 病 肠壁和肠道淋巴结 细胞被吞噬细胞侵润 脂肪代谢障碍 水样泻、脂肪泻 (3) 右心功能不全 肝硬化门脉高压肠粘膜淤血、水肿 影响肠粘膜的吸收 引起腹泻,(五)胃肠运动异常性腹泻胃肠运动过快 食糜没有足够时间被消化和吸收 腹泻例如: 肠易激综合征、甲亢、类癌综合征 、胃泌素瘤、甲状腺髓样癌内分泌物质 引起 胃肠运动加快 腹泻,四、腹泻分类： （一）按腹泻病程分类 急性腹泻 病程 2W迁延性腹泻 病程 2W2M慢性腹

11、泻 病程 2M （二）按病理生理分类渗透性 渗出性 胃肠运动异常分泌性 吸收不良性,*,（三）按病因及解剖部位分类胃源性腹泻肠源性腹泻内分泌失调性腹泻 (甲亢 慢性肾上腺功能低下)功能性腹泻 肠易激综合征（IBS）,五、腹泻的诊断 （一）大便检查（注意事项）选择带有粘液脓血的部分稀汤样便 挑取漂浮或沉淀的絮状成份泔水样便和水样便 留取液体12ml避免标本混有尿液、污水、清洁液、土壤化学物质刺激肠粘膜排出的粪便不可取标本留取后即可送检、常规检查须在30分内完成,大便培养在1小时内完成,（二）乙状结肠镜检查禁忌症肛门、直肠或乙状结肠有急性或化脓性炎症直肠、乙状结肠狭窄出血性疾病大量腹水及腹部巨大肿

12、块孕妇重症高血压及心功能不全体质衰弱,（三）纤维结肠镜检查禁忌症严重心肺功能不全 不能耐受检查者冠心病 且有严重心律紊乱者脑血管意外、全身情况差中毒性急性肠道炎症容易造成肠穿孔者急性肠道大出血 肠内失血过多近期内肠道或盆腔做过手术者重度肠腔狭窄和腹腔内粘连者妊娠期和月经期精神病人不能配合检查者,The Normal Colon and Rectum,The Colon,Ischemic Colitis,Condyloma Acuminatum,（四）钡灌肠检查结肠双对比造影方法造影前准备较重要检查前3d开始食用低纤维素食物检查前一天晚上禁食，可进糖水、果汁等晚上6 时服用5%硫酸镁50ml 或

13、20 % 甘露醇100ml或番泻叶30g，并饮水250ml 在服药后的数小时内每隔半小时饮水或糖水 200 250ml，使总量达15002000ml晚上9时再服缓泻叶,检查当时早晨禁食或可饮用糖水或果汁250ml大约95 %以上的病人可获满意的清洁 效果习惯性便秘者，控制饮食的时间需长些口服泻药后大便45次，稀水状，无粪 块，多能成功 大便次数少于2次者，肠道往往不干净,2、双对比造影的禁忌症危重病人、缺血性心脏病，心功能代偿不良者疑有肠穿孔者严重急性或暴发性溃疡性结肠炎一周内行肠活检者对抗胆碱药物6542有禁忌者,（五）其他检查防真内镜：利用CT、MRI的数据通过特殊处理 ，得出肠腔的三维图

14、像胶囊内镜：口服后连续 8 小时摄影通过计算机复原，待出连续图像。,六、腹泻的治疗 (一) 抗菌药物的使用WHO指出90%腹泻不需要抗菌药物的治疗我国专家指出70% 腹泻不需要抗菌药物的治疗以下原因的腹泻对病人有好处痢疾 霍乱 老人 婴儿沙门氏菌肠炎其他细菌性腹泻之重症原有严重慢性消耗性疾病者,根据经验可先选用抗菌素的情况 (1)便血 (2)有里急后重感 (3)大便镜检白细胞满视野 (4) 大便PH值7以上,常用的临床配伍P67表 72可用于腹泻治疗的三代头孢 头孢噻圬 头孢唑圬 头孢三嗪,(二)腹泻的液体疗法1 、正常人体体液量及其分布(体重%)P71表 77,2 、正常人体水份的来源饮水 主要食物中含水主要内生水 少量 3、正常人体的排泄途径尿 主要粪 主要皮肤蒸发 主要肺呼出,