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1、外科患者营养支持治疗的原则与实践,卫生部北京医院 朱 明 炜 二零一三年三月九日,营养支持的功能,补充性营养支持原有营养不良，或丢失量过大 维护性营养支持病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d） 治疗性营养支持药理性营养素起到治疗性作用,摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛2009，北京”讲座,二十世纪医学 的重要成就,抗生素的发展 麻醉技术进步 器官移植 重症监护 营养支持,From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版,Dudrick, Wilmore, et al. Surg Forum 1967,住院患者营养不良发生率,Pirlich M
2、et al. Nutrition, 2005, 21:295,营养不良影响住院患者的临床结局,感染率增加至3倍,住院时间延长,院内感染率%,住 院 天 数,Schneider SM et al BMJ 2004,Pichard et al. AJCN 2004,*IMS数据库资料 （按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）,营养支持在中国迅速发展,万人次,万人次,普通外科营养支持应用现状,朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，2008，11,（外科术后禁食3天以上患者600例）,任意使用PN增加感染并发症 1991, RCT
3、；对象： 腹部和普胸手术患者 Study Group: TPN; Control:5% GNS,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01,p = 0.01,Infectious complications in PN group,Infectious complications in control group,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrit
4、ion Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,营养支持相对有益,可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率； 可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative tota
5、l parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of publis
6、hed data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.,对象：重度营养不良（不足）患者,规范实施营养支持治疗的策略,遵循“先评价后应用”的原则 坚持“肠内营养优先”的理念 规范“肠外营养支持”的实践 倡导“肠外联合肠内营养”的方法 重视“发挥药理营养素”的作用 密切监测，减少并发症,营养状态评价结果决定营养支持,BMI、ALB、其他人体测量指标 预后营养指数(PNI) 1991 主观全面评定(SGA) 实为筛查性。1987 微型营养评定( MNA) 适用于老年/社区。199
7、9 营养不良通用筛查工具(MUST) 适用于社区。2000 营养风险筛查(NRS 2002) 用于住院患者。2003,Guigoz et al., Nutr. Rev. 1996;54:S59-65 Vellas B et al., J Am Geriatr Soc 2000;48:1300-1309c Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372,营养风险筛查评分系统（NRS2002）,由三部分构成营养受损状况(体重或营养摄入变化)得分；BMI18.5 记录3分（营养不足） 疾病（包括手术）严重程度得分年龄得分（大于70岁加1分）,Ko
8、ndrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321336,营养风险筛查评分系统（NRS2002）,年龄因素评分：大于70岁加1分NRS评分 3 ，存在营养风险，有营养支持适应证,当NRS 3时，应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例,灰色：营养支持使患者受益黑色：营养支持无益即使是有适应症的应用，营养支持的有效性仍然是相对的,Kondr
9、up J et al . Clinical Nutrition, 2003 (With authors permission),我国13个大城市三甲医院住院患者的营养风险调查结果（15098例）,营养不足 (BMI18.5),营养风险 (NRS评分3),蒋朱明等。我国东。中。西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查。中华床营养杂志，2008，16（6）：335,全国老年住院患者营养状况调查,营养不足发生率：NRS2002 10.34 %MNA-SF 15.50 % 营养风险发生率：NRS2002 46.42 %MNA-SF 50.12 %,NRS评分 3分 39
10、84/8582 MNA-SF：0-11分 4301/8582,NRS2002是唯一与临床结局相关的筛查工具； 营养受损评分有明确量化指标； 疾病严重程度结合到近期接受治疗的创伤程度； 简单、易行、准确、方便 尤其适合临床医师使用,CSPEN推荐对住院患者进行NRS,【国家基本医疗保险目录】 2009年版-29,规范实施肠外营养支持治疗的原则,遵循“先评价后应用”的原则 坚持“肠内营养优先”的理念 规范“肠外营养支持”的实践 倡导“肠外联合肠内营养”的方法 重视“发挥药理营养素”的作用 密切监测，减少并发症,肠内营养的临床优势,降低肝功能损害，预防胆汁淤积； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和
11、代谢调节，对循环干扰较少 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,EN与PN的比较研究,Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( 17% 和37 %) Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。 Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN 我们在老年腹部手术后患者的研究：EN优化肠粘膜通透性和
12、氮平衡，节省费用和缩短住院时间,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1） 朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36 Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-anal
13、ysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1. Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.,外科危重症患者从早期EN获益,荟萃分析 Marik等：早期EN组感染的发生明
14、显低于延迟EN组,平均ICU住院时间缩短2.2d Heyland等：早期EN组感染性并发症发生率及病死率均显著下降,ICU住院时间与总住院时间差异无统计学意义,VasKen等：机械通气，多中心大样本( 4049例), RCT；早期EN组ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组( 1811%vs 2114% , P = 0101; 2817% vs 3315% , P = 01001);28d病死率，APACHE 25EN组优势更为明显,Marik PE. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic rev
15、iew. Crit Care Med, 2001, 29 (12) Heyland DK, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN, 2003, 27 (5). VasKen Effects of early enteral feeding on the outcome of critically illmechanically ventilated medical pati
16、ents. Chest, 2006.,中国接受营养支持的比例 （2010年 4.7:1）,2009年,规范实施肠外营养支持治疗的原则,遵循“先评价后应用”的原则 坚持“肠内营养优先”的理念 规范“肠外营养支持”的实践 倡导“肠外联合肠内营养”的方法 重视“发挥药理营养素”的作用 密切监测，减少并发症,PN 的适应症要规范,胃肠功能严重障碍，如：短肠综合征、肠瘘、各种原因的肠梗阻、重症胰腺炎早期，腹腔严重感染等； 胃肠功能正常或基本正常，肠内营养输注困难，或营养素供给不足； 肠内营养提供能量60%，持续7d以上 进食不足，不愿接受管饲的患者；,Schroeder D , Gillanders L , Mahr K, et al. Effects of imme-diate postoperative enteral nutrition on body composition ,muscle function and wound healing J . J PEN, 1991, 15:376.,
