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1、幽门螺杆菌临床 诊治新进展,成都军区总医院 二一七年五月,一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病,1 幽门螺杆菌（Hp）与上消化道疾病关系密切慢性胃炎的主要病因消化性溃疡的重要致病因子胃MALT淋巴瘤的诱发因素之一胃癌的起动因子之一增生性息肉的发病可能有关 2 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施 3 对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗,Hp的根除指征,Hp阳性的下列疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡* 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎# 计划使用NSAIDs 部分功能性消化不良（FD） GERD 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 * PU（GU或DU）：无论活动或
2、非活动，无论有无并发症。 # 明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。 FD和GERD应根除HP的理由,FD应根除Hp的理由,根除Hp可以使部分患者提高生活质量 根除Hp有利于胃粘膜炎症的恢复 根除Hp可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性 根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊,GERD应根除Hp的理由,GERD患者长期应用PPI导致胃体萎缩，增加胃癌发生的危险性 根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使部分萎缩逆转 根除Hp可以延缓GERD复发 根除Hp虽然会对某些GERD患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的G
3、ERD患者做Hp根除显然是最好的选择,欧洲Hp研究小组Maastricht 3 Hp感染诊治指南,根除Hp指征中增加了2条： 特发性血小板减少症 缺铁性贫血 对这些患者应检测Hp，若为阳性应予根除治疗。,(1)非侵入性检查血清学方法、呼气试验、胃液PCR及粪便Hp抗原检测等。(2)侵入性检查(胃镜依赖方法)形态学、微生物学和分子生物学技术。,微生物学方法 血清学方法 尿素酶依赖技术 形态学方法 基因诊断,原理与分类,二、Hp感染的诊断 1. 检测方法,常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比,检测项目 敏感性(%)* 特异性(%)* 现症感染的诊断方法 细菌培养 7092 100 组织学检查(Wa
4、rthin-Starry 9399 9599银染或改良Giemsa染色) 尿素呼气试验 9098.9 8999 快速尿素酶试验 7598 7098 粪便抗原检测 8996 8794 曾经感染的诊断方法 血清Hp抗体 8899 8699 * 此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异 两者均为尿素酶依赖性试验,2. 诊断标准和根除标准,临床诊断 任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为Hp阳性； 科研诊断 细菌培养阳性或其他任两项阳性血清学检查单独可用于大样本的 流行病学调查。,（1）诊断标准,（2）根除Hp疗效判断,用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试验、粪便抗原检查
5、或内镜下的快速尿素酶试验； 复查应在Hp根除治疗结束至少4周后进行。 内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。,三、HP的治疗,原则： (1) 确定根除治疗的适应症； (2) 选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范 围Hp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。,Hp根除推荐的治疗方案,一线方案： PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ C (0.5) Bid7天 PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4）+ C (0.5) Bid7天 PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ F (0.1)/M (0.4) Bid7天 B(标准剂量) + F（0.1）/M (0.4) + C (0. 5)
6、 Bid7天 B(标准剂量) + M（0.4）+ T (0.751.0) Bid14天 B(标准剂量) + M（0.4）+ A (0.5) Bid14天二线方案: PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4 Tid）+T（0.751.0） Bid714 天 PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.751.0） Bid714 天,也可以H2受体阻断剂（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能会有所降低。 代号说明： PPI (质子泵抑制剂): 目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷贝拉唑（R）10mg、兰索拉唑（L）
7、30mg、奥美拉唑（O）20mg; RBC（枸椽酸铋雷尼替丁）350mg; A 阿莫西林；C 克拉霉素；M 甲硝唑；T 四环素；B 铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；F 呋喃唑酮。,四、 Hp根除失败的原因和对策,1. 失败原因 细菌因素 宿主因素 环境因素,细菌因素 （1）Hp耐药影响rdxA基因突变对甲硝唑耐药（30%70%）23srRNA基因突变对克拉霉素耐药（10%15%）青霉素结合蛋白(PBP)-D表达改变对阿莫西林耐药靶酶DNA旋转酶改变，gyrA基因突变对喹诺酮耐药,细菌因素 （2）Hp毒力因子影响感染cagA/vacA s1菌株者Hp根除率高。 （3）Hp定植部位影响胃窦和胃体交界
8、处Hp因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不敏感，故疗效差。PPI胃窦Hp 疗效差胃体Hp,宿主因素 （1）宿主基因型的影响细胞色素P450(CYP)ZC19基因型影响PPI方案疗效；因PPI通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。 （2）胃内pH的影响某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、环丙沙星降低10倍，头孢氨苄降低16倍；故加用抑酸剂胃内pHMIC、增强活性疗效好。,宿主因素 （3）患者依从性的影响经济条件 好者（根除率97.4）就诊条件 差者（根除率58.8，易生Hp耐药）（4）机体免疫状态的影响患者血清白介素4者疗效差。,依从性,宿主因素 （5）性别年龄的影响对甲硝唑克拉霉
9、素耐药率：女性男性；老年中青年 （6）吸烟的影响Hp根除率：吸烟者33；不吸烟者88。 吸烟使甲硝唑生物活性生物转化，耐药增加，疗效差。 （7）不同疾病影响Hp根除率：DU FD, 全胃炎胃窦炎; Hp耐药率：DUFD。,环境因素 （1）生活环境经济状况文化程度居住条件卫生习惯饮用水源等。 （2）治疗方法方案药物选择药物剂量 剂型服药时间 次数疗程不良反应等。,（1）严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案； （2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药； （3）加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新； （4）对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对H
10、p耐药的抗菌药如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。,2. 克服失败的对策,（5）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素250mg500mg bid，阿莫西林500mg1000mg bid。疗程1周2周。 （6）用RBC、铋剂对抗耐药 RBC对抗耐药PPI三联对耐药株根除率仅57；RBC三联对耐药株根除率仍达94%。 铋剂对抗耐药PPI三联对耐药株根除率由90%30%； 铋三联对耐药株根除率仍保持在90%；加铋剂可使耐药变成敏感。,（7）四联疗法或其他新方案 抑酸剂+铋三联 RBC+二种抗生素 PPI/RBC+三种抗生素 PPI（洛赛克 40mg qid）+阿莫西林 750mg qid, 疗程14天 （8）试用新抗生素 利福平类药物:利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林2000mg/d+PPI （9）探索新抗菌药 氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物有明显抑Hp作用. 广谱抗生素rifaximin肠道内浓聚,体外试验表明具有抗Hp活性。 （10）努力研究开发Hp疫苗,让Hp感染的免疫防治变成现实。,谢谢！,
