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1、咯血的诊断与鉴别诊断,主要内容,咯血与大咯血 咯血常见的病因及其临床特点 咯血的诊断处理程序 大咯血的处理,咯血与大咯血,咯血（hemoptysis）：指喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出的症状；,喉,咯血量的估计,小量咯血：500ml/24h或一次咯血量100ml,咯血识别与判定的意义,可以引起窒息，导致病人迅速死亡。 资料显示，通常在气道内积血超过150ml而又无法清除时可威胁生命。 老年人或者部分身体虚弱的患者咯血症状和实际气道内出血/积血不相吻合，需要引起重视。,咯血与呕血的鉴别,肺的双重供血,病 因,肺原性疾病 支气管疾病 心肺血管疾病 全身性疾病和其他原因,肺原性疾病,肺结核 肺脓肿
2、恶性肿瘤的肺转移,肺结核伴有咯血的临床特点,青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带血，少数可以发生大咯血； 咯血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核和慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结核球等；,浸润性肺结核,结核球,慢性纤维空洞型,两上肺广泛纤维化，伴有肺门上移，病灶内常有空洞，两下肺可有点状播散灶,肺脓肿,50%的病人有咯血，大多数常常伴有大量脓痰或脓血痰； 急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性病人脓痰量或脓血痰量多，可达数百毫升。 病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有杵状指。 血象高，胸片或CT表现有特征性。,恶性肿瘤肺转移,鼻咽癌 消化道：食管癌、胃癌、肝癌 大肠癌 生殖泌尿系统恶性肿瘤
3、：睾丸癌、前列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎； 乳腺癌,气管支气管疾病,慢性支气管炎 支气管扩张 结核后支气管扩张 支气管内膜结核 支气管肺癌,慢性支气管炎咯血特点,一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很少见，可以自行停止，但是常常复发。 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系，喀血前常有病情加重的表现。 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。,支气管扩张咯血,病程长，常为童年或青少年起病，表现为咯血、反复咳嗽和咯脓痰等； 易发生大咯血，且常反复发作，咯血量大，起病急，色鲜红。 根据临床表现，体格检查发现肺部固定湿罗音，结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别。,囊状支气管扩张,囊状支气管扩张,结核后支气管扩张,常
4、有咯血 病变部位常为肺结核的好发部位,支气管内膜结核,常表现为反复咯血或痰中带血，女性较多见，常有不同程度的呼吸困难； 胸部X线表现正常； 支气管镜下可见支气管充血水肿，甚至狭窄等； 痰中较容易找到抗酸杆菌。,支气管肺癌,中老年多见，特点是间断或持续痰中带血，除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血； 如果某患者病程较长，且反复大咯血，一般不予考虑支气管肺癌； 许多病人有吸烟史 影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。,主支气管癌,右下肺中央型肺癌,左上肺中央型肺癌,左上叶支气管开口处狭窄,左上肺肺不张,肺血管疾病,肺淤血 急性肺血栓栓塞 肺出血-肾炎综合症,肺栓塞及双侧少量胸水,肺栓塞及右侧少量胸水
5、,偏心性充盈缺损，与管壁呈锐角，周围造影剂环绕。,中心性充盈缺损，“环征”，周围造影剂环绕。,亚段动脉肺栓塞,肺实质Mosaic灌注,附壁性肺栓塞，与动脉管壁呈钝角。,内科病史,病史有助于明确是否是咯血 口腔、鼻腔、上消化道出血有时很难区分。 部位隐蔽：后鼻腔出血 许多病人病史叙述不清楚,内科病史,病史有助于明确病因 反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史； 吸烟史和年龄很重要青壮年咯血肺结核、支扩、肺囊肿中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史，考虑肺癌 个人史：职业接触史，月经史； 其他部位有无出血情况,体格检查,两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息； 生命体征稳定与否大咯血？肺不张？ 典型的体征：
6、固定湿罗音和局限性呼吸音减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断 杵状指慢性心肺疾病； 口腔咽喉部的体格检查咽后部的出血 心脏体检先心病和瓣膜病的鉴别,实验室及辅助检查,化验检查 胸部X线检查 胸部CT检查 纤维支气管镜检查 超声心动图和心导管检查,化验检查,血常规、凝血功能检查 RBC 和Hb可以判定出血程度 痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫 抗核抗体、RF、ANCA ESR、抗PPD抗体、PPD test,胸部X线检查的优势,了解肺内的病变 明确出血部位和部位； 肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧位片明确； 还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄 计算机技术的改进CXR，更加清晰； 经济学上：便
7、宜，适合基层医院,CXR的缺点,某些重要的咯血病因如支扩、支气管内病变X线检查常常不能发现； 急性咯血时胸片可以完全正常误导 出血误吸误诊为肺炎、肺水肿 许多隐蔽部位CXR难以发现病灶; 病灶性质判定有时很困难,囊状支气管扩张,胸部CT检查,能够发现隐匿性和细小的病灶，判断病因； 鉴别肺癌、肺脓肿、肺囊肿 CT引导下经皮肺穿刺活检，帮助明确病因 HRCT可判定支扩和肺动静脉畸形引起咯血 CTPA可以显示血管结构，判断出血部位，是诊断肺栓塞和肺动静脉畸形的金标准,肺栓塞及双侧少量胸水,肺栓塞及右侧少量胸水,偏心性充盈缺损，与管壁呈锐角，周围造影剂环绕。,中心性充盈缺损，“环征”，周围造影剂环绕。
8、,亚段动脉肺栓塞,肺实质Mosaic灌注,附壁性肺栓塞，与动脉管壁呈钝角。,胸部CT可以替代X线检查吗？,纤维支气管镜检查,帮助明确出血的部位和原因 纤支镜下止血 大咯血引起肺不张时可以清除气道内的血块，畅通气道 注意纤支镜的风险和不良反应,纤支镜检查的原则,中小咯血时一般没有禁忌 大咯血Life is first !,超声心动图和心导管检查,排除先天性心脏病、其他心血管疾病、肺动脉高压引起的咯血 肺通气灌注扫描肺栓塞,咯血的诊断处理程序,咯血,病史和体检,咯 血,胸部X线检查,呼吸道感染,正常,（-）,（+）,出血倾向,血液疾病,+,（-）,痰细胞肺CT 纤支镜检查,恶性肿瘤、支气管内膜结核
9、等,呕 血,消化系统疾病,血液痰液检查 肺部CT、纤支镜 核素、血管造影等,周身疾病,血管炎,肺淤血心影大,循环系统疾病,肺野病变,支扩、慢支,肺实质与间质,其他,肺真菌、寄生虫感染、肺栓塞,肺炎 脓肿 结核,肺癌,异常,咯血及大咯血的处理,大咯血处理原则,1.一般处理 吸氧、监护生命体征，备血 特别警惕窒息危险 安慰患者，消除恐惧情绪，鼓励患者将血咯出，可以酌情使用镇静药物； 体位：患侧体位，头低脚高 进食：容易消化温凉饮食，保持大便通畅,2.药物止血,（1）垂体后叶素：内科止血钳 作用机制：收缩支气管小动脉 常用剂量：612u+生理盐水40ml，静注 病情重的患者可以24h维持 禁忌证：高
10、血压病、冠心病、妊娠患者 不良反应：血压升高、腹痛,2.药物止血,（2）普鲁卡因 作用机制不明：有人认为是扩张血管，降低支气管动脉肺动脉压力 常用剂量：0.1+NS40ml iv，st，再以0.20.4 ivgtt 适应证：特别适合有高血压等垂体后叶素不适用的患者 注意要作皮试，有发生过敏危险。,2.药物止血,(3)巴曲酶（立止血） 作用机制：类凝血酶及促进血小板聚集 常用剂量：1ku，im或ih或ivgtt，每天12次 常与维生素K合用 禁忌证：血栓栓塞史；妊娠患者,2.药物止血,（4）安络血（卡巴克络） 作用机制：增强毛细血管抵抗力，降低通透性，不影响凝血过程 常用剂量：口服2.55mg
11、tid肌注：510mg bidtid 注意事项：水杨酸过敏，癫痫精神病患者慎用；忌与四环素类混合使用,2.药物止血,（5）止血敏（酚环乙胺，Dicynone） 作用机制：增加血小板，促进凝集，缩短凝血时间 主要用途：用于内脏和皮肤出血的防治 常用剂量：0.250.5 im或ivvp tid2.55.0 ivgtt qd 注意事项：有可能会引起血液在气道内的凝集，不利血的排出,2.药物止血,（6）止血芳酸（氨甲苯酸） 作用机制：抗纤维蛋白溶解 常用剂量：口服0.250.5 tid静滴或静注不超过 0.6g/d 注意事项：有血栓栓塞病史者慎用,2.药物止血,（7）激素 常用剂量：强的松30mg/d
12、，12周 适应症：过敏性肺炎、结核性咯血及纤维素性支气管炎患者使用止血药物无效 注意事项：要注意与抗结核药物抗感染药物联合使用,2.药物止血,（8）凝血酶 作用机制：促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，促进凝血。 注意事项：一般用作局部止血（消化道、外伤出血），咯血一般不用,2.大咯血的窒息的急救,（1）重点在于要时刻提防窒息 密切观察病情，监测生命体征及血氧饱和度 观察神志变化，注意有无咳嗽无力的情况？ 注意咯血的颜色，有无血块？ 注意肺部体征的变化：罗音的变化，气管的位置，胸片结果的动态观察,（2）保持气道通畅 床边吸引器吸出气道内血块 头低脚高45度俯卧位，体位引流 （3）紧急情况时要立即考虑气管插管或气管切开 （4）吸氧 （5）床边纤维支气管镜吸痰清除血块 （6）必要时紧急手术治疗,
