传染病暴发调查

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1、实习七 爆发调查,哈尔滨医科大学公共卫生学院 流行病教研室,突发事件 （emergency）,分 类,自然灾害（natural disasters） 人为事故(man-made catastrophes) 疾病爆发（outbreak of diseases）,是指在局限的区域范围和短时间内突然发生许多同类病例的现象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。疾病爆发通常起初原因不明且发展迅速，欲对其进行有效的控制需要获得及时、真实和足够的资料。 全面、深入的爆发调查是整个工作的关键，爆发调查就是对疾病爆发时间、地点、人群和发病因素进行全面调查了解，并制定有效防治措施，以控制爆发、消除疫情。 如果一个地区

2、历史上位曾有过的疾病或虽然有过但已经消灭，即使发生少数病例也可视为爆发。,一、疾病爆发（disease outbreak）,二、爆发和流行类型,1、同源流行同源或共同来源流行（common source epidemic）是指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源所引起的流行。流行中受染者一般不再传播给其他易感者。,同源流行的传播示意图,点源流行（point source epidemic）,易感人群在一个相同的短时间内暴露于共同的传播因素而引起的流行。,以病例发生数为纵坐标，病例发生时间为横坐标，可绘出发病或流行曲线图（epidemic curve）,它反映病例发生的时间分布。点源流行的发病曲

3、线仅出现一个高峰，曲线较为陡峭，可呈对数正态分布，由发病高峰时点（累计发生50%病例时间）向前推一个平均潜伏期，可得到点源流行的共同暴露时间。简单方法是从发病高峰时点向前推一个常见平均潜伏期（从文献记载获得）来确定。,如图13-2，设m1为累计发生16%病例数的时间，m0为累计发生50%病例数的时间，m2为累计发生84%病例数的时间。 a= m0-m1 ,b=m2-m0 。设推定的共同暴露时点为t，t=m0-x，x为平均潜伏期。,多次暴露同源流行,易感人群在一定期间内重复（多次）暴露于共同的传播因素而引起的流行，流行曲线呈多峰或不规则型。,例如一次钩端螺旋体病的流行，由于前后两次降大雨，居民涉

4、水而受到感染，出现了两个流行高峰。从这两个流行高峰分别向前推一个常见潜伏期，即推定的两次暴露日期与两次降大雨的时间是吻合的。,2、连续传播性爆发（蔓延流行）,是指通过宿主间传播或人传人所引起的流行。,蔓延流行,宿主（人或动物）间的传播可以是直接接触传播（性接触），也可以是间接传播（经空气、生活用品接触或媒介昆虫叮咬等）。 蔓延流行从起始传染源到新的感染者，再连续传播给其他易感者，呈连锁式反应。 人群免疫性产生群体免疫屏障，可降低易感者与感染者的接触机会。 蔓延流行中有时病例可以分批（“代”）地出现。潜伏期变异较大时，则“代”的区分不明显。,潜伏期短且容易传播的疾病，蔓延流行的曲线可以呈单峰，与

5、点源流行的曲线很相似。 潜伏期较长的疾病，其蔓延流行过程发展较缓慢，流行曲线较平缓（逐渐上升和缓慢下降），发生病例数较少。 对于隐性感染比例较高的疾病（如脊髓灰质炎），流行曲线仅反映临床病例，所以实际感染的蔓延传播情形比流行曲线所反映的程度要严重得多。,3、混合型流行,混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和蔓延流行的结合。 点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现为陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长尾（蔓延流行）。 例如：水型伤寒爆发（点源流行）后，常常继续发生日常生活间接接触传播，使得发病数下降缓慢，流行持续较长，后一部分形成流行曲线的“尾巴”。,三、爆发调查的主要目的,确定

6、疫情性质，就是确定本次爆发的性质 查清爆发危害程度，就是疾病三间分布 查明病因和爆发影响因素，如传染源和传播途径等 确定高危人群，并且予以有效的保护 制定切实措施，控制疾病爆发和流行，并总结经验教训，避免此类事件再次发生在多数情况下，首先根据经验采取常规初步措施，然后在爆发调查过程中不断修正。爆发调查中的干预主要是实用性的，因为情况紧急，以及由于伦理的原因也不太可能设对照，所以研究性往往不强。,四、爆发调查的步骤,全面听取疫情汇报。主要是为了迅速了解基本情况，初步确认爆发。确认流行是否发生，需要排除以下假象：人口增加引起病例数增加，但发病率（侵袭率）并未增加；误诊、重复报告、新诊断程序敏感性增

7、加、漏报减少、老病例误做新病例等，使得报告病例数增加；常年水平的季节波动，可以同往年相同季节的发病率比较，简单的不同时间的病例数比较，而不是基于人群的发病率比较；特别调查和减少漏报的努力，将可能使发病率高于通常报告发病率，导致所谓的“虚构流行”。,对病例结合临床、实验室和流行病学资料进行综合分析判断，作出诊断，尤其是首例和首批病例。防疫工作者接到爆发信息后，必须仔细核查信息的真实性，排除疫情被人为地夸大和缩小。此时可从三方面入手：尽快从多个渠道收集信息，将不同来源的信息进行比较。及时向发病单位的卫勤领导、医生和卫生员等详细了解有关情况。经验丰富的公共卫生医师进行快速的现场访问，根据临床特征，结

8、合实验室证据判断爆发信息的确凿性。 准备和组织，区域的确定和划分；人员的选择；统一领导指令；物资筹备与后勤供应；实验室支持。,2. 核实诊断。,其中包括首例病人、发病情况调查，标本收集、送验和保存，人口和环境情况调查。在现场调查时，应该安全预防 ；病例发现；采集标本；个案（例）调查；探索传染源和传播途径。,3. 初步调查。,其中个案调查方法很重要。,个案研究或调查是从整体上对一个研究对象（个案）进行详细考察的方法。它是社会学研究的经典定性方法。 主要优点：对研究对象可做深入的定性（质的）研究，彻底把握研究对象的全貌； 主要缺点：个案研究资料可能缺乏代表性，难以推论到有关总体。 这里的个案调查针

9、对传染病又称个案疫源地调查，是指对单个的病例及其家庭（居所）和周围环境进行现场调查和有关处理措施，查明病例发生的原因和疫源地的情况，以便预防续发病例和控制疫情。,调查表的内容应包括如下信息：,个人资料：姓名、年龄、性别、民族、住址、居住年限和职业等；临床资料：发作、住院、痊愈或死亡的日期，诊断依据（疾病症状和体征，实验室检查结果），疾病目前结局；流行病学资料：既往史、接种史、接触史、可能暴露的日期、可能的传染源或传播途径等；处理措施：临床治疗情况，预防处理情况等。,包括资料的整理（描述疾病过程，计算疾病症状、体征的频率，计算疾病轻重型的比例，计算后遗症发生率和死亡率；计算各种罹患率，描述三间分

10、布，绘制发病曲线；计算人群感染率，计算隐性感染和显性感染所占的比重，评价危险人群的免疫水平。） 确定流行类型（一次同源性暴露，病例常集中在一个最短、最长潜伏期；多次暴露，同源多次暴露的发病曲线具有两个以上高峰，而连续性暴露则发病曲线具有两个以上高峰或者持续高峰）。,4. 资料初步分析。,包括资料的整理（描述疾病过程，计算疾病症状、体征的频率，计算疾病轻重型的比例，计算后遗症发生率和死亡率；计算各种罹患率，描述三间分布，绘制发病曲线；计算人群感染率，计算隐性感染和显性感染所占的比重，评价危险人群的免疫水平。） 确定流行类型（一次同源性暴露，病例常集中在一个最短、最长潜伏期；多次暴露，同源多次暴露

11、的发病曲线具有两个以上高峰，而连续性暴露则发病曲线具有两个以上高峰或者持续高峰）。,4. 资料初步分析。,暴露日期推算：有两种方法,针对已知病原： 流行曲线高峰倒推一个平均潜伏期。 已知最长和最短潜伏期推算。两点之间 一种是求平均潜伏期推算暴露日期=M。-x,回忆：平均潜伏期（X）(M2M0 )(M0M1 ) / (M2M0 )(M0M1 )M1：病例数所占总数比例16时点； M0：50时点； M2：84时点、暴露日期M0X,根据初步调查结果，形成假说，然后进行病例对照、队列研究和流行病学实验研究等，最后阐明爆发原因及流行特点和规律，以采取有效防治措施。,5. 形成假说，进一步调查。,6. 采

12、取措施和效果评价。,7. 撰写调查报告。,确认爆发终止。 根据调查结论提出相应控制措施, 并可对早期的应急措施做调整或补充。 采取控制措施并评价其效果，可用日发病率下降作为爆发得到逐步控制的指标。 但要注意发病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染来源自然消除，大部分易感者已经发病或感染，或者大量隐性感染获得了免疫力等。 实施措施后，经过一个最长潜伏期，若不再发生新病例可认为防疫措施正确。,爆发调查应注意的几个问题,爆发调查的自始至终必须同步进行爆发控制； 爆发调查既应运用法律武器，获得法律支持，又应接受法律的制约和限制； 爆发调查应讲究工作方法，争取各个部门的协作，获得群众的支持； 在爆发调

13、查进行过程中，还应不断向上级卫生行政和业务部门汇报疫情， 以便集思广益，统一指挥或调整调查策略和控制措施。,传染病暴发调查,2005 年 6 月下旬以来，四川省某市相继发生了以急性起病、高热、伴有头痛等全身中毒症状，重者出现中毒性休克、脑膜炎为主要临床表现的病例。 7 月 16 日起，发病明显增多， 22 日达到高峰， 19 25 日发病稳定在较高的水平， 7 月 28 日开始下降，累计发生病例 204 例，死亡 38 例。这些病例临床上起病急，多为突起高热，肢体远端部位出现疲点、疲斑，早期多伴有胃肠道症状、休克，病情进展快，很快转入多器官衰竭，如呼吸窘迫综合征，心力衰竭，弥散性血管内凝血和急

14、性肾衰等，预后较差，病死率极高。问题 1 ：针叶这种原因未明的疾病，假如派你去现场进行处理疫情，你准备首先做哪些工作，组织哪些专业的专家前往现场？问题 2 ：暴发调查的基本步骤有哪些？该疫情发生后，各部门迅速组织各专业的专家组深人疫点，进行疫情调查和处理。,一、暴发地核实,到达现场后，迅速开展流行病学调查。初步调查结果表明，从 6 月 24 日到 7 月 21 日该省某市几所医院陆续收治了 20 例不明原因疾病病人，病人发病初期均出现高热、乏力，伴恶心、呕吐；后出现皮下淤血 休克等症状。截至 7 月 21 日，有 9 例病人经抢救无效死亡， 1 例病人出院， 10 例病人仍在住院治疗中，其中

15、6 例病人危重。调查还发现，该地及周边地区在此之前已有多例类似病例发生，均经抢救无效而死亡。据群众反映，该地区有大量的病猪死亡。这些病例临床表现复杂，病情凶险，都表现为多器官损害，确认疫情存在。,二、现场调查,1 采集标本对病人血、尿、粪便和咽拭子等标本进行了采集。 2 个案流行病学调查对所有发生的病例均按统一标准进行个案调查，主要内容有：一般情况，发病情况，主要临床表现，实验室检验情况，治疗情况，预后情况，近日饮食情况，饮水情况，与病死牲畜接触史，病家周围环境，病家周围类似病人发生情况，病家周围猪等动物的病、死情况等。 3 流行病学调查随即对疾病的三间分布进行了流行病学调查。问题 3 ：可以

16、运用哪些流行病学方法进行调查？以及如何进行流行病学调查？问题 4 ：请设计流行病学调查的调查表。,三、资料分析,（一）临床诊断对病人血、尿、粪便和咽拭子等标本进行相关实验室检测，排除了炭疽、流行性出血热、伤寒、疟疾和钩端螺旋体病等传染病。根据病人症状、体征和实验室资料，结合描述性流行病学资料信息，经专家会诊，初步诊断为“感染性中毒性休克综合征”。,（二）三间分布 1 空间分布特征 ( 1 ）发病区域相对集中，主要发生在四川资阳、内江等地。见图 12 一 2 。,(2) 疫情呈点状散发。调查表明，所有疫情均发生在农村、地处偏远、经济条件较差的地区。动物疫情也只发生在散养户，且大都为养殖场地卫生条件差、圈舍通风不良、阴暗潮湿。卫生条件相对较好的养殖大户和规模化养殖场未见疫情报告。 (3) 从流行病学角度分析，疫点之间无直接相关性。据实验室检测和现场流行病学调查表明，人感染病例均与私自宰杀、加工病死猪有关。大部分动物疫点所处区域相对独立，只有少数疫点靠近交通主干道，各疫点间相隔较远，彼此之间无直接流行病学相关性，说明疫点间相互传播的可能性不大。,