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1、病例讨论(68) 南通市急诊医学提高班（第130期）,南通市第一人民医院急诊科 朱保锋,内 容,病例讨论,2,思考问题,3,病史资料,1,总结,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,病史资料,病史资料,病史资料,病史资料,讨论内容,1. 该患者诊断最可能是什么？诊断依据？ 2. 应与哪些疾病鉴别？ 3. 辅助检查还需完善哪些？4. 如何急诊处理？,入院诊断,低血糖昏迷性脑病 2型糖尿病 高血压病3级（极高危组） 脑梗塞 糖尿病周围血管病 如皋市中医院 韩晓梅,诊断依据,1、该患者为老年女性 2、有糖尿
2、病病史，现服用格列美脲已两年 3、发病当天患者进食量少，但未停药 4、起病突然，症状逐渐加重 5、既往有高血压、脑梗塞病史 6、查体：BP180/90mmHg，双侧足背动脉搏动减弱，余无明显阳性体征 7、辅助检查：头颅CT未见明显出血及片状梗死灶，肝功能、血常规、血气、血TNI、心电图正常 如皋市中医院 韩晓梅,鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）,1、低氧血症引起的昏迷，患者无肺部疾病病史，D-D二聚体正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常规未提示重症贫血，血气分析正常，予以除外。 2、脑低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者无失血等病史，BP180/90mmHg，无休克提示，予以除外。
3、心源性疾病，患者既往无心脏疾病病史，查体：心律齐，无杂音，心电图正常，血清TNI正常。胸片：心影未提示异常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依据不足，但因发病仅2小时，必要时复查心电图及心梗指标，以进一步除外非ST段抬高心梗。,鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）,3、电解质紊乱与酸碱失调引起的昏迷：患者辅助检查提示电解质、血气分析基本正常，予以除外。 4、内源性毒物引起的昏迷:患者无慢性肝病等病史，必要时查血氨，进一步除外，无尿毒症病史，查肾功能仅提示肌酐略升高，予以除外 5、外源性毒物引起的昏迷：患者无服用乙醇、抗抑郁药、镇静药物、有机磷等，接触挥发性毒物等病史，暂不考虑
4、6、环境异常及体温调节障碍引起的昏迷：患者体温正常，暂不考虑。,鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）,7、中枢神经系统疾病引起的昏迷：患者无四肢抽动，查体提示瞳孔正常，无口角歪斜，颈软，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理发射未引出，头CT提示右侧放射冠、半卵圆中心、基底节、脑桥多发缺血及梗死灶。（未提示明显出血片状及梗死灶、肿瘤）依据不足,但不能排除，因发病时间短,头颅CT未显示病灶，必要时复查或进一步行头颅MRI检查。 8、内分泌疾病：患者既往无甲亢、甲减、嗜铬细胞瘤等病史，依据不足，必要时完善甲功等辅助检查进一步除外。,鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）,9、血糖异常引起的
5、昏迷：结合患者糖尿病病史，长期服药，平时血糖控制可，病前进食明显减少，而格列美脲为第三代黄酰脲类长效降糖药，首先要考虑低血糖昏迷，完善血糖检查可明确。糖尿病酮症、高渗昏迷，完善血糖检查可以除外。 10、无外伤史，头颅CT未见出血，血压无休克提示，予以除外外伤引起的昏迷。 11、癔症：老年患者，既往无类似病史，查体所示，不予以考虑。,进一步辅助检查,血糖测定 尿液常规 头颅MRI 心脏+双下肢动静脉彩超,急诊处理,低血糖昏迷的处理： 1、50%高糖40-60ml静脉注射，同时输注10%葡萄糖注射液，10克/小时。 2、严重顽固的低血糖可以给予地塞米松10毫克肌注；肾上腺素0.5毫克肌注；胰高血糖
6、素肌注。 3、低血糖昏迷6小时脑细胞坏死开始。 4、应用胰岛素前给钾可导致高钾危险；应用胰岛素后不给钾会出现低钾危险。 5、检测血糖q1/2小时。 6、清醒后为防止再度出现低血糖反应，需要观察12-48小时。,思考问题,1、昏迷的诊断思维 2、糖尿病昏迷的常见原因及鉴别 3、低血糖昏迷诊治流程,昏迷的诊断思维,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,昏迷的诊断思维,病史：是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到： 1、昏迷发生的原因、诱因 2、确
7、定昏迷前患者的状态 3、划定昏迷的原发疾病范围 4、排除功能性疾病,昏迷的诊断思维,现病史：了解昏迷的地点、时间、状态、原因 1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、亚急性(1-2d)、慢性 2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境 3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高热，先有心前区疼痛,昏迷的诊断思维,过去史：外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等 个人史：生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史 家族史：先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者,昏迷的诊断思维,体检： 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过
8、低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低,昏迷的诊断思维,体检： 5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、
9、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等 6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现 7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存,昏迷的诊断思维,体检： 8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在 9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢
10、伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变 10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎,昏迷的诊断思维,实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG 8、血、尿、便常规,昏迷的诊断思维,神经影像学检查意识障碍原因较难确定，需行： 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊
11、断价值很高,糖尿病急症所致的昏迷,1、 糖尿病酮症酸中毒。 2、 糖尿病高渗性昏迷。 3、 糖尿病性低血糖症。 4、 乳酸性酸中毒,糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断,怀疑低血糖，立即测血糖，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳),给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,低血糖诊治流程,每15分钟监测血糖一次,血糖3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml,低
12、血糖恢复:了解发生低血糖的原因，调整用药。建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖未恢复: 静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时,老年患者，有“糖尿病”史，有“高血压病；脑梗死”病史，属于心脑血管病极高发人群，如突发昏迷急诊就诊，急诊医师除考虑急性心脑血管意外，需考虑糖尿病相关昏迷。 怀疑低血糖，立即测血糖，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理。 急诊按低血糖诊治流程处理，患者意识恢复后至少监测血糖24-48小时 需要内分泌科医师指导患者后续治疗。,总 结,治 疗,五驾马车,Thank You !,
