《5事故分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《5事故分析（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、河口采油厂“8.16”事故原因分析,二一五年八月,事故经过,目 录,河口采油厂,采取措施和应急救援情况,原因分析,防范措施,河口采油厂,2015年8月16日，我厂井下作业大队作业8队配合井下作业公司压裂3队在大北15-更9井进行压裂施工时，发生一起人身伤亡事故，造成1人死亡，4人受伤。大北15-更9井是一口正常生产油井。8月14日，由作业8队完成压裂前施工准备。8月16日，作业8队配合压裂3队在大北15-更9井实施压裂施工。14：50，由压裂3队进行井口及压裂高压管汇整体试压。试压时下总闸门关闭，上总闸门敞开。压力78MPa，稳压5min合格后进行压裂施工。该井共注入压裂液460 m3、加砂4
2、7 m3，破裂压力42.3MPa，施工压力44.050MPa。,一、 事故经过：,一、 事故经过：,河口采油厂,16:25，完成注入停泵，停泵压力24.5MPa。在泵车未熄火的情况下，压裂3队压裂队队长通知作业8队队长刘建关井口阀门，刘建带领作业工顾新华、郭志威、李向钊3人到井口关闸门，同时压裂3队刘开成到井口回收套压监测电缆。16:27，刘建、顾新华关闭下总闸门，准备关井口上总闸门时，井口一声巨响，上总闸门的下由壬突然断裂，连带压裂管线、上部总闸门和井口西侧地锚飞至井口东侧4.8m处，压裂液喷出，使顾新华、刘建、郭志威、李向钊、刘开成受伤。,一、 事故经过：,河口采油厂,现场人员立即拨打12
3、0救护电话并安排车辆护送受伤人员赶赴医院，同时启动应急预案。17:30受伤人员送至河口职工医院，顾新华因胸部挤压伤抢救无效，于17:55死亡，其余4人轻伤。事故发生后我厂有关领导及工作人员一边组织事故处理和受伤人员的抢救工作，一边迅速了解事故情况，通过电话和事故快报的形式上报油田有关部门和领导，油田立即向中石化总部做了汇报。,一、 事故经过：,河口采油厂,中石化集团公司有关领导迅速做出批示，要求做好善后处理和事故调查工作。同时成立了以集团公司安全监管局彭国生副局长任组长，陈天成副处长任副组长，由集团公司安监局、油田事业部、胜利油田分公司、胜利石油工程公司、勘探南方分公司、江汉油田、青岛安工院相
4、关人员组成的事故调查组，于8月17日赶到我厂，对事故展开详细调查。8月20日，油田在采油厂召开了8.16事故反思大会。,一、 事故经过：,事故经过,目 录,河口采油厂,采取的措施和应急救援情况,原因分析,防范措施,河口采油厂,1、直接原因：压裂施工顶替结束后，在压裂车未全部熄火的情况下，现场施工人员关闭井口阀门时，井口压力波动、装置晃动，造成一根地锚被拔出和由壬撕裂，高压流体从由壬裂口处喷出，导致井口操作人员受伤。,二、原因分析,（一）事故原因,河口采油厂,图一：大北15-更9井场-事故发生前示意图,二、原因分析,事故发生的过程,二、原因分析,河口采油厂,二、原因分析,发生事故损坏的油壬,河口
5、采油厂,二、原因分析,职工受伤还原图,河口采油厂,2、间接原因（1）未严格执行标准和设计要求，施工现场本质安全性差。 从事故现场所使用的由壬外部断面可以清晰地看到，有三层不同时间刷过的油漆，说明由壬已经陈旧，而且有裂痕，断口有疑似缺陷。未能提供磁粉法探伤的报告。违反了Q/SH 1020 1155-2012油水井压裂施工安全规程中的4.3.6“目测怀疑有裂痕的管件，采用磁粉法探伤，确定有裂纹的报废”的标准。,二、原因分析,河口采油厂,二、原因分析,压裂 闸门陈旧、有裂痕,河口采油厂,该井现场采用两根地锚对角固定，而压裂设计要求四地锚对角固定，且现场固定地锚的钢丝绳不达标，地锚的旋入深度不够（地锚
6、的物理总长度就不够）。但在事故调查中，发现作业大队长期用双地锚代替四地锚，属于习惯性低老坏，违反Q/SH1020 1155-2012油水井压裂施工安全规程4.2.2“用四道绷绳互成90度，与地面40度，通过小四通缠绕把井口固定在四个地锚上”；4.2.3；绷绳采用25.4,619丝顺捻钢丝绳，用825绳卡两个，间距10cm与地锚链接绷绳；4.2.4；地锚使用叶片厚6mm，宽125mm，圈数不少于一圈，长2000mm的麻花钻，地锚旋入深度不少于1900mm的几条标准。,二、原因分析,施工时，绷绳固定情况,二、原因分析,标准，地锚绷绳固定,二、原因分析,河口采油厂,风险识别及风险分级管控、领导带班制
7、度落实不到位。 施工现场管控的人员是井下大队的技术组组长杨光建、作业科科员刘震、工艺所工程师刘辉，现场无带班领导。,施工现场指挥，在施工车辆未将压裂管汇闸门完全关闭的情况下，就安排压裂队队长通知作业8队队长刘建关闭井口阀门，刘建执行了命令。这一行为，体现出现场人员没有正确履行职责，工作程序混乱，严重违反了Q/SH0270-2009常规油、气井水力压裂设计施工与验收规范中8.3.1“现场准备会议明确一人作为现场施工指挥，施工方只接受施工指挥的口头和书面指令。”的规定。,二、原因分析,(2) 工作制度不完善，现场人员职责不明确,在施工车辆未将压裂管汇闸门完全关闭的情况下，就安排关闭井口阀门.,二、
8、原因分析,河口采油厂,在施工现场，有井下作业和压裂作业两个施工单位，是典型的交叉作业，施工前，双方未明确交叉作业的责任主体，也未签订交叉作业协议书。严重违反了胜利油田安全生产违章行为处罚规定（胜油HSE201337号）补充条款中要求的“交叉作业和联合作业不召开安全协调会、不进行技术交底、不指定负责人的规定，属于严重违章”。,二、原因分析,(3) 主体责任不落实,一是压裂施工前未对安全作业条件进行认真核实，对施工作业风险辨识不到位。二是压裂车压裂施工停泵后，压裂车未及时熄火，没有继续监控井口压力。,3、属于乙方的责任问题：,事故经过,目 录,河口采油厂,采取的措施和应急救援情况,原因分析,防范措
9、施,河口采油厂,三、事故后采取的措施和应急救援情况,事故发生后采油厂立即启动应急预案，16日17:28相关人员到达事发现场，对存留现场勘察并进行保护。目前，刘建、郭志威、李向钊、刘吉全伤势较轻，均在胜利油田中心医院住院治疗。采油厂在人员撤离后在现场设置警戒线对现场进行保护。,河口采油厂,三、事故后采取的措施和应急救援情况,1、事故伤亡情况,河口采油厂,直接经济损失为简易压裂井口闸门一个，价值3.8万元。因为井口下总闸门已关闭，该井未造成次生事故，虽未造成直接重大经济损失，但导致1人死亡， 4人轻伤，人的生命和健康不是能用金钱可以衡量的，教训是惨痛的。,三、事故后采取的措施和应急救援情况,2、事
10、故损失,事故经过,目 录,河口采油厂,采取的措施和应急救援情况,原因分析,防范措施,河口采油厂,针对这次事故暴露出的重视程度不够、开工验收不规范、过程监管不到位和操作不当等多方面的问题，各单位要深刻吸取教训，狠抓整改落实，举一反三，在全厂范围内全面开展反违章、反事故活动，强化安全责任落实，确保安全生产。为此，提出以下整改措施，重点抓好以下几方面工作：,四、防范措施,河口采油厂,1、从严深查事故责任。油田在8月20日在采油厂召开了“8.16”事故反思会，从严追究事故责任人，以事故为反面教材，举一反三、深挖细查，抓整改、除隐患、强管理。2、从严狠抓问题整改。针对此次压裂施工事故，在全厂范围内对所有
11、压裂施工井停工整改，重点对地锚的类型、数量、安装，井口的安全性能、压裂施工设备的安全可靠性进行检查，验收合格后方可恢复施工。同时，对正在施工的重点在钻井、作业井、高温高压井、高含H2S井进行全面施工隐患排查和问题整改。在全厂范围内全面开展危险化学品及重点领域安全生产专项整治。对油气站库、压气站、轻烃站、成品油罐区、放射源、火工器材等进行全面排查和专项整治。,四、防范措施,河口采油厂,3、从严落实领导带班制度。严格落实领导干部安全承包制度、生产带班制度，严格执行特殊时段、特殊作业领导带班制度。高度重视井下作业特别是重大施工、高风险施工作业的风险管控；厘清甲乙双方职责权限，突出安全管理，明确责任主
12、体，落实安全责任。4、从严组织开工验收。明确开工验收责任主体，严格执行验收制度和井口交接制度，对开工验收突出设计要求、突出风险识别、突出应急措施落实、突出设备设施规范；明确甲乙双方现场人员工作职责，落实风险分级管控，双方现场负责人对各项开工条件进行签字确认后方可开工。,四、防范措施,河口采油厂,5、从严施工过程监管。充分履行监管职能，加强对高温高压高风险施工、原油站库、承包商、人员密集场所和关键环节的安全监管，完善交叉作业、交接作业等规章制度，明确交叉作业的责任主体和岗位操作者，从严队伍资质和设备质量管理。6、从严现场基础管理。抓三基工作首先安全工作先落地，强化岗位安全培训，加强技术和管理工作的对标，全面查找作业中的隐患和缺陷，狠反习惯性“低老坏”和“三违”行为，加强各种工况下的应急演练。对重点施工做到“程序化、表单化”管理，实现“管理制度化、制度程序化、程序表单化”，确保施工安全高效。,四、防范措施,东汉政治家荀悦:尽忠有三术，一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然谓之防，发而止之谓其救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。,谢谢！,
