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1、血栓弹力图在ICU中的应用,宁夏人民医院输血科,ICU疾病类型-疾病多样,颅脑手术 腹部手术 骨科手术,脑梗塞 心衰 呼吸衰竭 肾衰 消化道出血,严重感染 多发创伤 严重感染,颅脑创伤 多发创伤,肺部感染 脓毒血症,ICU疾病种类,肝脏 肾脏 心脏,3,Prevalence, management, and outcomes of critically ill patients with prothrombin time prolongation in the UK intensive care units英国ICU中凝血酶原时间延长的重症患者的发病率，治疗和临床结果,重症医学 Critica
2、l Care Medicine 2010,Timothy S. Walsh, MD; Simon J. Stanworth, MD; Robin J. Prescott, PhD; Robert J. Lee, MSc; Douglas M. Watson, MSc; Duncan Wyncoll, FRCA; Writing Committee of the Intensive Care Study of Coagulopathy (ISOC) Investigators,要点30% 的患者INR数值异常 与更高的ICU死亡率相关 指导临床治疗的不确定性,CCT 在ICU 凝血管理 中的局限
3、性,Prolongation of prothrombin time in the critically ill: Is it time for decisive action?,Balraj Appadu, MD, FRCA; Peterborough, UK,要点PT and aPTT 不能反映体内凝血状态 需要更好的方法预测出血风险; TEG能够有效指血制品输注.,CCT 在ICU 凝血管理 中的局限性,要点 受伤后24h的外伤和烧伤ICU病人 尽管患者PT和aPTT均延长，但是TEG结果（angle和MA）显示患者都处于高凝状态 尽管进行了预防性治疗，还是有6%的患者发生了PE,Jou
4、rnal of Trauma(2009) 67: 266-276,CCT 在ICU 凝血管理 中的局限性,诊断凝血功能障碍；监测干预效果 低凝: 指导出血患者的血液输注: 凝血因子 (FFP) 纤维蛋白原 (Cryoprecipitate) 血小板 (Platelets) 纤溶 (Tranexamic Acid) DDAVP 高凝: 血栓风险分层，指导抗凝、抗血小板药物干预. UH or LMWH降低VTE风险,TEG在ICU中的应用,TEG在ICU中的应用,分析出血原因，指导成分输血,TEG指导重症患者临床用血,Mayo中心的TEG经验,丹佛医学中心的外伤输血算法,r TEG Hermann
5、 医院输血推荐,试验值 血制品输注ACT 128 血浆和红细胞r值 1.1 血浆和红细胞k值 2.5 冷沉淀/纤维蛋白原/血浆角度 3% 凝血酸,Annals of Surgery 2012Table 7,TEG指导的止血复苏方案,Johansson:TRANSFUSION: March 1, 2013,基线检测确定凝血状态后续检测评估治疗效果,TEG应用策略,基线,rFVIIa 治疗后,TEG检测-FVII因子治疗,Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309,TEG检测可以分析患者手术后出血原因,考虑vWF因子疾病,考虑抗血小
6、板药物作用,考虑活动性出血,By Prof. Ji,TEG正常但伴出血症状,血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。,DDAVP（释放vWF因子） FFP/冷沉淀（含vWF因子）,手术后出血原因判断,临床干预措施,普通MACK不能显示血小板ADP/AA通路被抑制情况 行血小板图检测抗血小板治疗的影响,停用/减量抗血小板药物,排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血,手术探查,否,否,TEG检测-评估二次手术几率,ISBT Science Series(2007)2, 159167,TEG肝素酶对比检测- 监测肝素
7、治疗效果,TEG检测-肝素酶杯测试,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH 68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）,P=0.0157,多因素分析 MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR:1.16）,高凝状态：在2011年AAST中的报告,快速TEG可以预测外伤患者肺栓塞的发生Cotton BA, Radwan ZA, and Holcomb JB University of Te
8、xas,要点 连续的1225位外伤患者进行快速TEG检测 肺栓塞的发生率是2.7%（33位患者） MA值可以预测肺栓塞的发生 MA 65 mm的患者出现肺栓塞的机会是其他患者的6倍,J Trauma Acute Care Surg Vol 72, No 6: June 2012,ICU Management - Hypercoagulable,Surgery(2009) 146: 764-774,要点 152 ICU患者行 r-TEG检测 67% 高凝 (85% 正在进行预防性治疗） 19% 高凝患者发生缺血事件（G12.4)r-Teg G值在正常范围的患者均无发生事件,Platelets a
9、re Dominant Contributors to Post-Injury HypercoagulabilityJeffrey Harr MD, MPH, Ernest E. Moore MD, et al; Dept. of Surgery, Denver Health Medical Center; Trauma Research Center, University of Colorado,AAST Oral Presentation 2012,对照(n=25): 5000 IU of LMWH QD TEG 组 (n=25): 5000 IU BID ，当加量至最大剂量10,000
10、 IU时加用阿司匹林 随访: 5 天,要点 LMWH 加量后血小板对血凝块的贡献增加, 但是对总体血凝块强度无影响，提示血小板功能增强.创伤后，尤其是48h内使用抗血小板药物预防VTE非常重要.,手术后4天 机械通气相关性肺部感染 病人气管插管卧床治疗依诺肝素预防深静脉血栓他是否已经避免了深静脉血栓/肺栓塞？,手术后病人： 复杂的腹部枪伤,32,TEG检测评估抗凝药物疗效,接受低分子肝素治疗的患者,尽管接受低分子肝素治疗，仍然为高凝状态,TEG和达比加群 新英格兰杂志:给编辑的信,NEJM 365;21 November 24, 2011,接受达比加群治疗的患者，发生急性损伤,Bryan A.
11、 Cotton, M.D., M.P.H. Center for Translational Injury Research Houston, TX,*,*, ,*, ,Low dose,Normal dose,High dose,Control,ACT, sec,Dabigatran, ng/mL blood,* - Significant difference between control and each dose (p0.001) - Significant difference between doses (p0.001),快速TEG监测达比加群 体外实验-剂量反应性,*,*,*,
12、Low dose,Normal dose,High dose,Control,Dabigatran, ng/mL blood,R time, min,* - Significant difference between control and each dose (p0.001) - Significant difference between doses (p0.01),快速TEG监测达比加群 体外实验-剂量反应性,44岁男性患者，广泛性脑静脉窦血栓，接受尿激酶溶栓和肝素治疗。4天后患者发生肺栓塞，血清学检测证实为HIT。停用肝素，根据PTT的结果给予相应剂量阿加曲班治疗。 在阿加曲班治疗的
13、72小时内进行三次包括TEG的凝血检测，虽然PT，PTT显著增高，但是TEG 的R时间稍微延长，MA和G值反而增高。 TEG对接受阿加曲班治疗的HIT患者的凝血状态做全面评估。TEG结果表明，根据PTT结果指导阿加曲班治疗剂量，虽然纤维蛋白形成时间稍微延迟，但血凝块强度依然较大。,TEG监测阿加曲班疗效,Anesth Analg. 2008 Jan;106(1):351-2.,诊断纤溶亢进,要点 快速TEG发现34%的大输血的患者会发生原发性纤溶亢进 原发性纤溶亢进与大输血，凝血病和死亡相关 及早发现，可及早诊断并制定治疗措施。,TEG诊断原发性纤溶亢进,原发性纤溶在急性创伤后凝血病的发病机制中是不可或缺的,原发性纤溶亢进，凝血病出血 治疗：氨基己酸（及其他药物）,TEG Test # 1,40,原发性纤溶亢进改善，出血减慢,TEG Test # 2,白色 Test #1 绿色 Test #2,41,凝血病出血停止,TEG Test # 3,White Test #1 Green Test #2 Red Test #3,42,DIC的协助诊断,引起DIC的常见原因,继发性纤溶亢进, DIC I期,
