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1、医学课件,1,伤寒论用药研究, 苏 庆 民,医学课件,2,药物是当代中医临床治疗疾病的主要方法，而治病水平的高低，除了决定于对病机把握水平的高低、准确外，最后关键在于用药的艺术、水平。,医学课件,3,用药在“巧”，关键在精。用一药之差一药用量之差，处方功效完全不同，差之毫厘，失之千里。用药,用什么药 用多少量,单味药用 量,用药,医学课件,4,本讲内容： 1、用药规律； 2、配伍规律； 3、加减方法； 4、药量用法； 5、炮炙方法； 6、煎药方法； 7、服药方法；,医学课件,5,一、 用药规律,用药规律：根据计数统计分析，在伤398条原文中共使用方剂113首（112），共用药物91味（86味）
2、，,（一）一般规律,医学课件,6,其中太阳病用了59味，阳明40味，少阳7味，太阴6味，少阴35味，厥阴38味（霍乱，阴阳易37味） 从用药次数看，用药的总频数用了1074次，其中太阳病为626，阳明为190，少阳7，太阴11，少阴87，厥阴98。,医学课件,7,从药物使用的频数看，最多的是甘草，用了142次，依次为生姜、大枣、桂枝、芍药，前五味药恰好构成了“桂枝汤”，桂枝汤中这五味药使用的次数总和为435次，占总使用药物次数的40.41%，（其中占太阳病篇中的50.48%，太阳中桂枝五味药频数为316，总为626）,医学课件,8,除了这五味药外，出现频数最高的其他药物依次为大黄、人参、干姜、
3、附子、枳实、黄芩、厚朴、芒硝、半夏、麻黄、柴胡、茯苓、白术、杏仁、石膏。,医学课件,9,可以看出伤的用药有明显的聚集性，处方和基本模式为桂枝汤； 组方以桂枝汤为基本框架，在此基础上随证加减变化，也可以说，组成桂枝汤的五味首用药物是伤用药的核心， （以中气为本）,医学课件,10,次用药物多是临证加减的主要变动范围，而其他“一般用药”则多作为辅助补充药物，桂枝汤为群方之首是有其道理的。 金匮用药规律基本与伤相同，前五味药也是桂枝汤的组成。,医学课件,11,（二）特殊用法：,何任研究伤寒论用药，总结提出：“伤寒论方，配伍谨严而灵活。一味药不只在一类方中使用，在另一类方中通过配伍也可入选，甚至补药可用
4、于泻剂，寒药可用于温剂，加减应用，尤见微妙。”,医学课件,12,1桂枝：,仲景用桂枝，可以说是“致广大而臻精微”，出神入化，药量亦变动不居。 就其药用而言，邹润安本经疏证将仲景用桂枝法度约为六端：一曰和营（实际是和营卫），举桂枝汤、桂枝麻黄各半汤等43方；二曰通阳，举桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等8方；三曰利水，举苓桂草枣汤、五苓散等11方；,医学课件,13,四曰下气，举桂枝生姜枳实汤、桃仁承气汤等12方；五曰行瘀，举桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等4方；六曰补中，举小建汤、黄连汤等5方。 仲景用桂枝于补中“属义精妙，而功广博”。桂枝所治之虚，非参术芪草所补之虚，而是土为木困，因气弱而血滞，因血滞而气
5、愈弱者之虚，这就把仲景对桂枝的妙用，发掘无遗。,医学课件,14,桂枝的配伍规律：君芍药则调和营卫，臣麻黄则发散风寒，佐苓术则温化痰水，使当归则散寒通脉，加附子则回阳固表，配甘草则补心助阳，合柴胡则和解枢机，和干姜则解表温理，配龙牡则救护心阳，伍桃仁则辛行气血，得人参则宣阳化阴，参饴糖则甘温建中，伴半夏则宣散郁阳，助天雄则纯补中阳，入薤白则通阳散结。,医学课件,15,“脾主四时”，四季脾旺不受邪； 脾胃论：“脾气行于四脏，是无定体，顺逆传变，多反映在心、肝、肺、肾四脏病机中，治疗四脏的有余不足，或补或泻，或沉降，都要从脾胃兼化考虑”。,医学课件,16,桂枝配甘草：,配伍意义。桂枝辛甘温，气薄升散
6、，能补中，又可温通经脉；甘草甘平，国老之尊，不仅能益气，更有内守之功，使桂枝不致过于走散。 桂甘相配，既可温通阳气，又可以补中益气，使通中有补。这个作用是全身性的，不限于一脏一腑。,医学课件,17,仲景方例。 桂枝汤、麻黄汤中的桂枝、甘草宜通中阳，有助于解表； 桂枝附子汤、甘草附子汤中的桂枝 甘草温通经络，主要作用于肌肉关节； 小青龙汤、泽漆汤中的桂枝、甘草宣通肺气，温化肺中痰饮；,医学课件,18,小建中汤、苓桂术甘汤中的桂枝、甘草主要作用于脾、胃； 茯苓甘草汤中的桂枝、甘草主要作用于肾； 桃核承气汤与温经汤中的桂枝、甘草主要有助于血脉、胞宫； 炙甘草汤与桂甘龙牡汤中的桂枝、甘草主要作用于心。
7、,医学课件,19,/只用桂、甘二味，名桂枝甘草汤， 大量 顿服，可以温振心阳； /竹叶汤中的小量桂枝、甘草，既能 通阳 解表，又可温阳益气； /麻黄升麻汤中用微量桂枝、甘草， 属于辅助之药。,医学课件,20,后世论述与应用。/刘河间宣明论方桂苓甘露饮与大顺散中的桂枝、甘草，是宣通阳气以祛暑化湿。 / 景岳全书保元汤中用桂、甘草，在于充实全身阳气。/ 近年用大剂量桂枝、甘草（各1530g）治疗心肾病，取得很好疗效。,医学课件,21,桂枝配芍药,配伍意义 ：桂枝辛甘温属阳；芍药苦平，微酸微寒属阴。桂枝与芍药相配，补中气而温脾阳，桂枝通卫阳以解肌；芍药和营阴，治寒热，达到调和营卫的功能。,医学课件,
8、22,桂枝温通阳气以推动血脉之运行；芍药养血、益阴、缓急，这是调和气血的功能。桂枝温振阳气，益火之源；芍药能益肝脾真阴，滋润肝脾，柔肝缓急，这是调整阴阳的功能。,医学课件,23,仲景方例 /桂枝汤及加味诸方以调补中土和营卫而起效； /桂枝茯苓丸与温经汤中的桂芍相配，起调和气血的作用； / 金匮要略虚劳篇中的小建中汤与桂枝龙骨牡蛎汤中的桂芍相配，起到调整阴阳的作用。,医学课件,24,后世论述与应用： / 本草述犯钓元指出：“桂能引真阳而通血脉，故合于芍药以和营卫”。 / 金匮要略心典说：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。/后世独活寄生汤、三痹汤、十全大补汤与人参养营汤中均有
9、桂芍这一药对，其主要作用是调和气血。,医学课件,25,桂枝配茯苓,配伍意义 ：桂枝辛甘温、温补阳气，茯苓甘淡平，利水渗湿。桂苓合用，通阳化气利水，对肺、脾、肾、膀胱的阳气均可宣通，其作用是全身性的。,医学课件,26,仲景方例 ：通阳化气方首推五苓散，通阳气，健脾气，通气化，使有用之水输布全身，无用之水下输膀胱。 苓桂术甘汤通阳健脾益气，化中焦之痰饮； 苓桂甘枣汤培补中气、通阳利水、平冲降逆； 茯苓甘草汤通阳利水兼纳肾气，而潜虚阳；,医学课件,27,防己茯苓汤兼通肺卫之阳以导水下行。 此外，桂枝茯苓丸通阳利水，有助于行瘀化瘀，其理论依据是“血不利则为水”。 茯苓泽泻汤为苓桂术甘汤加味； 茵陈五苓
10、为五苓散加味。,医学课件,28,后世论述与应用 ： 刘河间桂苓甘露饮，朱丹溪胃苓汤与医方集解春泽汤都是五苓散加味而成，可见后世对五苓散颇多发挥。,医学课件,29,桂枝（肉桂）配附子,配伍意义：桂枝与附子药性颇多相似之处，二者配伍之后，在温阳、散寒、止痛、救逆等方面均起协同作用。在仲景著作中，外感病发展为三阴重证而需要回阳救逆时，用姜附相配而不用肉桂；杂病阳虚时才桂附同用。,医学课件,30,2人参,仲景之用人参，不仅得参之性，而且扬其长而尽其用。 人参功用第一在于补。仲景用之以补的，补脾如理中丸，补肺胃如竹叶石膏汤，补肝如乌梅丸、吴茱萸汤，补心复脉如炙甘草汤，各有各的取用。补心侧重于复脉，因脉生
11、于营，营属心。如白虎加人参汤之用于暑病脉虚，四逆加人参之用于脉微，通脉四逆汤之用于脉不出，炙甘草汤之脉结代。,医学课件,31,人参第二个功能在于“和”。一般都认为小柴胡汤为和解之剂，实际上，柴芩专解邪，用参3两乃是和解而协调之。胸痹诸方不用参，而胁下逆抢心则用参；而且小柴胡汤的加减法中，遇干呕、渴、胁下痞硬均不去参。 从这些可以悟得仲景对人参的用法。人参能补、能和、能消、能通（行）,医学课件,32,然仲景用参之妙。尚不止于此。一般痞滞忌参，但以参佐旋复、姜、夏则参可用于散虚痞；腹胀忌参，但以参佐厚朴、姜、夏，则参可用于留饮，咳嗽证忌之，若肺虚而津已伤，于散邪蠲饮剂中也常用它。像这样对人参运用自
12、如的，只有在仲景书中才能看到、学到。,医学课件,33,3黄连,药征中总结仲景用黄连方的主治为“心中烦悸，旁治心下痞，吐下，腹中痛”。并谓“泻心汤证之心气不足应据千金方作心气不定，不定者，烦悸之谓”。此说更能阐明黄连的主治，与仲景方义吻合，足证东洞翁善读仲景书，能识仲景用药之妙。,医学课件,34,仲景用黄连于心、胃、肝、肠等部位的病证，如黄连阿胶汤治心；5个泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤治胃；乌梅丸治肝；白头翁汤、葛根黄芩黄连汤治肠。 其配伍之法，或配以阿胶鸡子黄之濡，或配以大黄、芍药之泄，或配以半夏、瓜蒌实之宣，或配以干姜、附子之温，或配以人参、甘草之补，因证制宜，所以能收苦燥之益，而无苦
13、燥之弊。举例：,医学课件,35,干姜配黄连,配伍意义 ：干姜辛热，具宣散之性，能通经脉，散寒邪，消痰燥湿，和降胃气，这些作用可概括为辛开；黄连大苦大寒，具沉降之性，能泻心火，凉血热，除烦躁、止呕吐、治吞酸，这些作用可概括为苦降，二者配合为辛开苦降法，属相反相成，主要用于脾胃病证。,医学课件,36,仲景方例：仲景著作中，有干姜黄连这一药对的方剂共6首。其中半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤与 干姜黄芩黄连人参汤，5个方剂的基本性质相似，都用于治疗病在里部脾胃，寒热错杂，气机升降紊乱，虚实夹杂的证候。另乌梅丸中也有干姜、黄连、这是用于安蛔的，更用以和肠道。,医学课件,37,后世论述与应用：
14、本草思辨录认为黄连降胃阳，干姜升脾阴，脾升胃降，少阳乃得转枢。 成方便读认为黄连干姜是治疗痞症的 丹溪心法的左金丸，兵部手集方的香连丸均为辛开苦降法的灵活应用。该法已成为治疗胃肠病与胆道疾病的常用的方法。,医学课件,38,4、附子,仲景用附子34方。 配干姜者有四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤、乌梅丸等9方，除乌梅丸外，都用治亡阳厥逆证。 姜、附合和，则一走一守，动静相合。,医学课件,39,配甘草者有四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、甘草附子汤、芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、
15、桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、麻黄附子甘草汤等12方。,医学课件,40,配甘草“一者可温养阳气，调中补虚；二者可制附子辛烈之性，防止阳回阴伤之弊”。 配桂枝者有桂枝加附子汤、甘草附子汤、桂枝去芍药加附子汤等4方，桂附合用，旨在温经散寒，祛湿止痛，故4方均治风湿痹病。,医学课件,41,配生姜者有真武汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤、去桂加白术汤等5方，姜、附合用，旨在温阳治水，如真武汤取附子壮肾阳，使水有所主，择生姜宣散，于主水中有温散之意。,医学课件,42,配人参者有附子汤、乌梅丸、四逆加人参汤、茯苓四逆汤等4方，参、附合用，则回阳救脱之力胜任，后世参附汤实脱胎于此。 配芍
16、药者有真武汤、芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤等3方，,医学课件,43,附、芍合用，一散一收，一刚一柔。 用芍药之旨，张璐说得清楚：“此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护真阴，岂能胜附子之雄烈乎”？,医学课件,44,配白术者有真武汤、附子汤、甘草附子汤、去桂加白术汤等4方，附、术合用，以附子壮肾阳，使水有所主，以白术健脾阳，使水有所制，相须为用，为治水湿开一法门，,医学课件,45,配大黄者有附子泻心汤，此为热痞兼表阳虚者设，因热邪须清，卫阳亦须扶护，诚如金匮心典所谓“设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗邪，则痞满愈增，此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心”。,医学课件,46,此外，附子尚有与他药配伍者，如配茯苓回阳安魂，与葱白宣通阳气，配猪胆汁引阳入阴，配麻黄、细辛温经解表，配川椒、乌梅治厥安蛔，配当归温经养血。或协同促进，或相互制约，其制方之妙，可谓匠心独运。,
